Interview — Michel Kazatchkine : «Maintenir la priorité à la santé dans le développement»

Michel Kazatchkine est le président du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Lors de la conférence de Mexico en août 2008, il avait répondu aux questions de Christophe Martet et Philippe Perin pour Transcriptases. Michel Kazatchkine est aussi le président du conseil d’administration de l’association éditrice de vih.org, Pistes.

Cette interview a été publié dans Transcriptases n°138.

Vous dirigez le Fonds mondial depuis maintenant un an et demi. Quels changements y sont intervenus ?

Le Fonds est constamment en train de changer. L’élément de changement principal, pour moi, est sa croissance considérable. Il apporte maintenant deux tiers des financements internationaux pour lutter contre la tuberculose et le paludisme et 25% des financements internationaux contre le sida. En 2002, le Fonds avait versé 100 millions en subventions ; en 2008, ce sera au moins 2,2 milliards de dollars.
Il nous faut donc nous ajuster en permanence à la croissance de la demande et à l’augmentation de notre activité. J’ai ainsi, dans la dernière année – ma première année dans mes fonctions de directeur exécutif –, sollicité un audit international de notre structure et de son fonctionnement à Genève, entrepris des modifications organisationnelles importantes, et lancé une nouvelle vague de recrutements à tous niveaux pour permettre au Fonds de faire face aux défis qu’il rencontrera dans les trois prochaines années. Le Fonds aura crû d’une structure d’une cinquantaine de personnes en 2003 à près de 500 personnes en 2008-2009.

Parmi les autres changements, j’aimerais mettre en avant la relecture que nous faisons de tous les mécanismes impliqués dans les subventions que verse le Fonds mondial. Cette relecture doit aboutir à une simplification considérable de nos processus qui, en étant modifiés et en s’adaptant en fonction des difficultés rencontrées dans les cinq dernières années, s’étaient considérablement complexifiés.

Vous avez prononcé à l’issue de la conférence de Mexico un discours volontariste, certains diraient optimiste. Le monde vit une grave crise financière, d’autres urgences sanitaires ou environnementales sont dans l’actualité. Dans ce contexte, le sida peut-il rester en tête des priorités ?

Je suis préoccupé, comme le sont nos lecteurs. Je perçois aussi que la santé – et en particulier la lutte contre les trois maladies – est l’un des domaines dans lequel les efforts de développement ont été les plus payants en termes de résultats concrets – de vies sauvées –, dans les dernières années. Les résultats que nous montrons devraient être, à mon avis, le meilleur argument de notre plaidoyer pour maintenir la priorité à la santé dans le développement.

Dans le même temps, vous avez directement pointé la responsabilité des pays du G8, qui n’ont pour l’instant investi dans la lutte contre le sida que le tiers des ressources promises pour 2010. Etes-vous confiant pour les deux ans à venir ?

Il faut que chacun de nous, à la place où il se trouve, continue de mettre en avant que les objectifs que la communauté internationale s’est fixés ne seront pas atteints si les engagements ne suivent pas les promesses qui ont été faites. Il n’y a pas, à ce propos, que les engagements du G8 mais aussi, par exemple, les promesses des pays de l’Union Européenne à atteindre 0,56% du PNB pour le développement d’ici 2010-2012 et 0,7% du PNB d’ici 2015.

Trois millions de personnes sont sous antirétroviraux, un chiffre record et réjouissant. Mais c’est celui que l’Onusida voulait obtenir en 2005 (Three by Five). Comment accélérer la mise à disposition des traitements ?

En 2003, personne ne pensait que l’objectif de Three by Five [3 millions de malades traités en 2005] serait réalisable en deux ans. Souvenez-vous : les ressources n’étaient pas là. L’objectif a été atteint avec deux ans de retard et, très franchement, je trouve cela remarquable. Il ya très peu d’objectifs de santé publique que nous arrivons, en tant que communauté internationale, à atteindre. Je redis que c’est pour moi un résultat remarquable. Ce qui reste à faire est encore plus difficile puisque les patients qui ont été les premiers à accéder aux traitements ont probablement été, d’une certaine façon, ceux pour lesquels l’accès aura été le plus simple pour différentes raisons, dans différents contextes.

La conférence de Mexico a eu une tonalité très politique, avec l’accent mis sur les droits des personnes atteintes. Comment interprétez-vous cette évolution ?

L’accès à la santé est un droit de l’homme. La lutte pour l’accès aux soins et à la santé s’intègre dans la lutte pour les droits humains et la dignité de l’homme. Les populations les plus vulnérables à l’infection par le VIH recoupent souvent les groupes de personnes dont les droits élémentaires sont bafoués tous les jours ; la prévention, l’équité dans l’accès aux soins, sont intimement liées au combat politique pour le respect des droits de l’homme.

Au niveau de la politique du Fonds mondial, certains considèrent que la société civile, en particulier les associations de personnes atteintes, qui prennent en charge de nombreux malades, ne sont pas encore suffisamment reconnues et soutenues. Le mécanisme de financement du Fonds répond-il correctement à la situation de chaque pays ?

Je suis étonné par cette question. Le Fonds est la première institution multilatérale à prendre en compte de façon si importante la société civile. La société civile est représentée pour au moins 40% dans les Country Coordinating Mechanisms (CCM) qui élaborent les demandes de subvention adressées au Fonds mondial et désignent les récipiendaires des fonds dans les pays. La société civile est représentée dans notre conseil d’administration et participe à l’élaboration de notre stratégie et à la gouvernance du Fonds.

Enfin, la société civile est un large bénéficiaire puisque que 40% des fonds engagés jusqu’à présent par le Fonds mondial (soit 40% de 11 milliards de dollars) vont à la société civile et aux communautés. La façon dont nous répartissons les crédits répond, je le redis, à ce que nous demandent les pays eux-mêmes ; ces décisions ne sont pas prises à Genève. Elles sont prises par les pays dans les requêtes qu’ils déposent au Fonds mondial.

Des dizaines d’Etats ont adopté des lois spécifiques sur la pénalisation de la transmission du VIH – y compris d’une mère à son enfant parfois –, d’autres, plus nombreux encore, continuent de pénaliser les relations homosexuelles, l’usage de drogue, la prostitution. Certains appellent les bailleurs de fonds à être plus « regardants » sur la situation des droits humains et à adapter les financements en fonction du respect de certains droits fondamentaux. Comprenez-vous cette demande ?

Oui, je comprends cette demande. J’ai suivi avec attention l’intervention d’Edwin Cameron. J’ai demandé, à mon retour de Mexico, que l’on vérifie que les subventions versées par le Fonds n’ont pas contribué à l’élaboration de législations discriminatrices.

Quelques jours avant la conférence de Mexico, George W. Bush annonçait avoir obtenu du Congrès américain la reconduction du programme Pepfar, avec un montant record de 45 milliards de dollars sur cinq ans. Entre le bilatéralisme des Américains et le multilatéralisme du Fonds mondial, est-on dans une compétition ou dans une coopération ?

Nous sommes dans une logique de coopération. Le programme Pepfar est avant tout orienté sur 15 pays («focus countries»). Dans ces pays, le Fonds mondial et Pepfar travaillent de mieux en mieux ensemble, ce qui peut se faire aisément, dès lors que le pays assure véritablement la coordination des programmes et où les programmes répondent aux priorités instaurées par les pays.

En Ethiopie, par exemple, c’est bien le ministre de la Santé qui a fixé les priorités auxquelles Pepfar et les programmes soutenus par le Fonds mondial doivent répondre. Dans ce pays, les patients débutent ainsi un traitement antirétroviral sur des financements du Fonds qui permettent l’achat des génériques que l’Ethiopie souhaite importer. Les patients pour lesquels un traitement de deuxième ligne est indiqué changent de médicament avec un financement qui, cette fois-là, est assuré sur les crédits Pepfar. Il n’y a ainsi pas d’«appropriation» de patients par le Fonds mondial ou par Pepfar, mais bien un seul programme éthiopien d’accès aux traitements antirétroviraux.

Je pense que dans les trois prochaines années, quels que soient les résultats des élections aux Etats-Unis, cette collaboration va s’accentuer, au moment où nous reconnaissons tous, comme cela vient d’être réaffirmé dans la déclaration d’Accra sur l’efficacité de l’aide au développement, le rôle prédominant que doit avoir le pays en matière de choix des priorités.

J’aimerais également reconnaître que l’amélioration significative que l’on a connue depuis quelques mois des relations entre Pepfar et le Fonds mondial est aussi liée aux liens d’amitié et de respect personnels que j’avais depuis longtemps à l’égard de Mark Dybul, le directeur de Pepfar.

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