L'homme dont le cas a été présenté à Chigaco, dans le cadre de la Conférence sur la recherche sur le VIH pour la prévention (HIV Research for Prevention), a été infecté par un virus multirésistant, résistant à la plupart des inhibiteurs de la reverse transcriptase (aux inhibiteurs nucléosidiques (comme le Truvada) et à certains inhibiteurs non nucléosidiques). Il semblerait que nous soyons face aux mêmes condition d'échec de la prévention de la transmission que dans le cas présenté à la CROI 2016, décrit dans notre article : Un cas de contamination sous Prep et ce qu’il nous apprend.

Dans ce nouveau cas, l'homme était sous PrEP depuis décembre 2015 et sa séropositivité au VIH a été révélée lors d'une visite de suivi par un test ELISA positif de quatrième génération. Cette précision est important parce que seule une partie du test VIH était positif – la partie qualitative du test, le test d'amplification des acides nucléiques. En revanche, il n'y avait pas de trace d'antigène ou d'anticorps et la charge virale était inexistante. Les analyses des taches de sang séché et des cheveux, comme pendant l'essai iPrEx, ont confirmé de bons niveaux d'adhésion au schéma continu de Prep chez cette personne.

Concernant les circonstances de la transmission, l'homme est en couple avec un partenaire séropositif , avec une charge indétectable depuis 2012. Leurs relations sexuelles étaient protégées également par préservatif quand la personne avait un rapport anal passif. En revanche, le couple a confirmé avoir eu des relations sexuelles avec deux autres personnes, et les deux fois la personne sous PrEP ayant acquis le VIH était le pénétrant, sans utiliser de préservatif. Comme le virus transmis est différent de celui du partenaire séropositif (comme les analyses phylogénétiques l'ont montré), ce cas de contamination est le premier cas documenté où c'est le partenaire insertif a été contaminé.

Chez celui qui est désormais un patient, les médecins ont continué le Truvada® le temps de réaliser les tests nécessaires, avant de compléter avec le dolutégravir (inhibiteur d’intégrase), puis le darunavir (inhibiteur de protéase) boosté par le cobicistat. Curieusement, le Truvada® a été conservé dans un schéma thérapeutique assez lourd, malgré les résistances, en fonction des résultats de certaines études qui semblent montrer que la combinaison de traitement reste plus efficace quand elle contient des analogues de nucléosides.

Deux cas en France sous la RTU

Lors de la conférence d’HIV Glasgow Drug Therapy, qui se tenait du 23 au 26 octobre, le Pr. J.-M. Molina a présenté à l'oral deux autres cas français de transmission, dont on sait pour l'instant un peu moins de choses. Ceux-ci ont eu lieux dans le cadre du programme français de recommandation temporaire de traitement (RTU) du Truvada® pour la Prep, qui comprends désormais 1898 personnes, suivies par 315 médecins:

- Patient 1 : Son résultat au test VIH sérologique (ELISA 4ème génération) était négatif au commencement de la Prep. Lors de la visite suivante un mois plus tard, cette personne présentait un tableau clinique de séroconversion . La PCR VIH a rétrospectivement été trouvé positive sur le prélèvement initial.

- Patient 2 : Il était négatif au test sérologique fait à l’inclusion dans le programme de Prep (ELISA 4ème génération). Un mois plus tard, il présentait un tableau de primo-infection VIH lors de la visite avec ARN VIH à 500 cp/ml et présence d’une mutation M184I signant une résistance à l'emtricitabine (FTC) inclus dans le Truvada. Il appartiendra de déterminer si cette mutation est apparue comme une conséquence de la prise initiale de Prep ou plutôt s’il s’agit de la transmission d’une souche résistante à l’un des deux composants du truvada.

L'efficacité de la Prep reste inégalée

Le docteur Howard Grossman est en tout cas très rassurant sur la Prep et a déclaré que si peu de cas sur peut-être 100.000 personnes sous Prep au Etats-Unis était un taux d'échec très faible. La Prep reste l'outil le plus efficace dans la prévention du VIH que nous ayons eu, et même si les publications scientifiques ont toujours démontré que son efficacité n'était pas de 100 %.

Mais ces cas de transmission interrogent la communauté médicale sur ce qu'on pourrait améliorer dans le protocole de Prep: Les médecins, pour effectuer correctement le suivi d'une personne sous Prep, doivent avoir accès aux tests nécessaires pour identifier les résistances possibles. De même, une personne séropositive dont la charge virale n'est pas indétectable, il ou elle doit pouvoir effectuer des tests de résistance afin de déterminer si des mutations existent qui remettent en cause l'efficacité de la Prep chez ses partenaires.

Le cas de Chicago souligne enfin que dans le cas des partenaires occasionnels, dont la sérologie est inconnue, dont la charge virale peut ne pas être contrôlée, ou qui peuvent avoir un virus résistant, il existe bien un risque plus important de transmission du VIH pour la personne qui suit une Prep.