Une prophylaxie renforcée réduit la morbi/mortalité chez les patients fortement immunodéprimés qui débutent un traitement antirétroviral

Enhanced infection prophylaxis reduces mortality in severely immunosuppressed HIV-infected adults and older children initiating antiretroviral therapy in Kenya, Malawi, Uganda and Zimbabwe: the REALITY trial - J. Hakim,  REALITY Trial Team – Zimbabwe

Le renforcement de la trithérapie classique par du raltegravir au cours des 12 premières semaines permet une réduction plus rapide de la charge virale mais n’a pas d’impact sur la morbi/mortalité

12-week raltegravir-intensified quadruple therapy versus triple first-line ART reduces viral load more rapidly but does not reduce mortality in severely immunosuppressed African HIV-infected adults and older children: the REALITY trial - C. Kityo, REALITY trial team – Uganda

Les deux présentations se rapportaient à la même étude. Il s’agit de savoir si renforcer les modalités de prise en charge chez les patients très immunodéprimés (CD4 < 100/mm3) permet d’améliorer le pronostic. L’étude REALITY a testé plusieurs stratégies chez 1 800 patients : 1/ renforcer la trithérapie initiale par 2 INIT et un INTI avec du raltégravir dans les 12 premières semaines ; 2/ renforcer la prophylaxie des infections opportunistes en ajoutant au cotrimoxazole (et l’INH si elle était dans les recommandations du pays) par : 12 semaines d’INH et vitB6, 12 semaines de fluconazole, 5 jours d’azitromycine et une dose unique d’albendazole (le coût de ce package prophylactique complet varie de 7 à 35 $ en fonction des pays de l’étude) ; 3/ apporter un soutien nutritionnel au cours des 12 premières semaines (ce dernier aspect ne sera pas abordé dans la présentation des résultats). En pratique, l’adjonction de raltégravir n‘amène aucun bénéfice en terme de charge virale indétectable, de restauration immunitaire ou de morbi/mortalité (NDR : donc de ce côté, on ne lave pas plus blanc que blanc…). Par contre, le package prophylactique entraine une amélioration de la mortalité, diminue l’incidence des évènements sida (OMS IV) de la tuberculose, de la cryptococcose et des candidoses. Cela sans effet délétère sur la tolérance ou l’efficacité antivirale. L’étude a utilisé une forme coformulée de cotrimoxazole/INH/Vit B6 et montre que l’on sauve 3,3 vies pour 100 patients traités avec le pack prophylactique renforcé.

Le raltégravir en une seule prise journalière de 1200 mg n’est pas inférieure à la bi-prise quotidienne de 400 mg chez des patients naïfs de traitement ARV : résultats à S48 de l’essai ONCEMRK

Raltégravir (RAL) 1200 mg once daily (QD) is non- inferior to RAL 400 mg twice daily (BID), in combination with tenofovir/emtricitabine, in treatment-naïve HIV-1-infected subjects: week 48 results - Pedro Cahn for the ONCEMRK Study Group - Argentina

Les simulations pharmacocinétiques à partir des études de phase I-II montre que la probabilité qu’une forme de raltégravir dosée à 1200 mg/j à 90% de probabilité de ne pas être inférieure  au dosage classique de 400 mg x 2 par jour (pour mémoire, des études antérieures ont montré que 800 mg une fois par jour était un peu inférieur à 400x2). Dans cette étude comparative entre des trithérapies avec TDF/FTC, le raltégravir est donné une prise journalière de 1200 mg (reformulation de deux comprimés à 600 mg) versus la dose de 400 mg x 2/ j ; 800 patients ont été randomisés (2:1). Les résultats présentés ici sont ceux de S48, où plus de 90% des patients sont encore dans l’étude sans différence entre les deux bras. A noter que près de 30% des patients à l’inclusion ont une CV > 100 000 cop/mL : il n’y a aucune différence de mise en évidence en terme de succès virologique (88,9 et 88,3% de CV < 50 à S48) ou de tolérance entre le bras en monodose 1200 mg ou bi-dose 400 mg x 2. Cela ouvre la voie à l’utilisation du raltégravir en monoprise journalière une fois que les comprimés à 1200 mg seront disponibles.

Bithérapie dolutegravir-lamivudine chez des patients naïfs de traitement antirétroviral : résultats à S48 de l’essai PADDLE

Dolutegravir-lamivudine as initial therapy in HIV- infected, ARV naive patients: 48 week results of the PADDLE trial - Pedro Cahn, Argentina

Paddle est une toute petite étude pilote (de 2x10 patients) de preuve de concept la possibilité d’utiliser la bithérapie dolutegravir/3TC en initiation de traitement chez des patients ayant des CV < 100 000 cop/mL. Une 1ère cohorte de 10 patients a été recrutée puis une seconde devant l’absence d’échec dans la 1ère. Il s’agissait de patients naïfs de TTT ARV, avec plus de 200 CD4 et une CV<100 000 copies lors du screening, HBV-. A 8 semaines, tous les patients ont une charge virale < 50 cop/mL mais on trouve un patient avec une remontée de CV à 246 cop/mL, sans mise en évidence de résistance (mais région de l’intégrase non amplifiable). Le patient a été sorti de l’étude comme échec, mais a poursuivi avec le même traitement et la charge virale est de nouveau indétectable, (le board de l’étude a recommandé que le patient passe en trithérapie compte tenu des incertitudes qui existent toujours à ce jour, mais cela n’a pas été fait pour l’instant.) Un essai randomisé comparatif DTG/3TC versus DTG/TDF/FTC vient tout juste de débuter et envisage d’inclure 300 patients dans chaque bras.

Cet article a été publié sur le site du COREVIH Bretagne. Nous le reproduisons avec l'autorisation de l'auteur.