La bilharziose à Schistosoma haematobium est une parasitose fréquente en Afrique sub-saharienne puisque l'OMS estime que 45 millions de femmes vivant dans cette région sont porteuses de ce parasite1. Lors de l'infection, le parasite rejoint son lieu de ponte, localisé le long du tractus urinaire et génital. A l'occasion de cette ponte, il provoque un amincissement de l'épithelium et une inflammation locale de la vessie, des uretères, mais aussi du vagin et du col de l'utérus. Le col de l'utérus et le vagin étant fréquemment atteints, leurs muqueuses sont alors sont le siège de remaniements profonds, avec apparition d'une muqueuse granuleuse saignant facilement au contact.

Les auteurs rapportent une cohorte de 457 femmes en âge de procréer (18-50 ans), dans laquelle ils étudient les liens entre la présence d'un œuf de S. haematobium dans les urines et l'infection par le VIH . Au sein de cette cohorte, ils décrivent une prévalence très forte de troubles qu'ils rapportent à la présence de la bilharziose (75% des femmes recrutées dans l'étude signalent des douleurs pelviennes, 55% des démangeaisons locales, et 43% des dyspareunies). La présence d'une infection par le VIH était associée à la présence de lésions urogénitales liées à la bilharziose urinaire avec un odds ratio de 4.0 (IC 95% = 1.2 - 13.5, p=0.028). Ainsi, 4 des 23 femmes chez qui on retrouve la présence d'un œuf sont infectés par le VIH (17%), contre seulement 23 sur les 434 (5%) chez qui il n'est pas retrouvé d'œufs. La région dans laquelle s'est déroulée l'étude (les abords du Lac Victoria) présente probablement les prévalences les plus élevées du monde (50-90% chez les jeunes enfants)2.

Cette association n'est pas nouvelle et certaines études avaient déjà signalées ce lien. Au Zimbabwe, zone dans laquelle la prévalence du VIH est plus élevée qu'en Tanzanie et où il existe également une forte prévalence de bilharziose urinaire, un lien avait été mis en évidence en 2006 dans une cohorte de 527 femmes au sein de laquelle l'analyse multivariée montrait que la présence de S. haematobium était liée à la présence d'une infection par le VIH (41% d'infection VIH chez les femmes porteuses du parasite alors que « seulement » 26% des femmes chez qui le parasite n'était pas retrouvé étaient infectées par le VIH (OR ajusté = 2.9, IC 95% = 1.11-7.5, p=0.03).

Un risque de contamination par le VIH accru

Il existe plusieurs arguments pour dire que la présence de S. haematobium dans le tractus génital augmente le risque de contamination par le VIH :

- Dans l'historique du patient, la bilharziose est contractée avant l'infection par le VIH. En effet, c'est dès l'acquisition de la marche que les enfants sont au contact de l'eau et attrappent le parasite, l'infection par le VIH venant plus tard, avec les premiers rapports sexuels. Le VIH arrive donc sur un organisme porteur de la bilharziose depuis parfois plusieurs années. De plus, si le traitement dé référence de la bilharziose (praziquantel) est actif sur le parasite, il n'est qu'inconstamment actif sur les lésions déjà installées. La réversibilité parfois incomplète et longue des lésions génito-urinaires (malgré la disparition des œufs dans les urines) suggère que prévenir l'infection est sûrement mieux que de la traiter3.

- La présence d'œufs dans la muqueuse vaginale est à l'origine d'une rupture de l'epithélium local , permettant probablement une pénétration plus facile du virus4. L'inflammation provoquée par les œufs est aussi à l'origine d'un afflux de lymphocytes et de macrophages activés, cibles idéales pour le VIH

- Enfin, l'infestation chronique par la bilharziose est à l'origine d'un déséquilibre de la balance immunitaire au profit du versant Th2, avec une diminution de la réponse Th1. La diminution de la capacité de l'organisme à créer une réponse Th1 (nécessaire pour avoir une réponse anti virale CTL CD8 efficace) augmente, suggère que les patients porteurs de la bilharziose sont moins capables de produire une réponse anti VIH efficace5. Cette susceptibilité est soutenue par des données in vitro montrant qu'incubées en présence du VIH, les PBMC issues de patients porteurs de la bilharziose ont des taux d'infection supérieurs à celles des patients indemnes de la bilharziose6. Un des mécanismes avancés est le niveau d'expression des co-récepteurs CCR5 et CXCR4 sur les LT CD4+ qui est plus élevé chez les patients guéris de leur bilharziose, facilitant ainsi l'accès du virus (d'ailleurs, les patients récupèrent un taux d'expression des co récepteurs ad integrum après avoir été traités de leur infection parasitaire7.

Maîtrise du parasite et charge virale

Jusqu'à présent, les données publiées sur l'influence des conséquences de la maitrise du parasite sur la progression de l'infection virale sont discordantes, mais elles sont émaillées de biais (la revue de la littérature publiée dans PloS Neglected Tropical Disease en 2007 n'en retenait que 5 sur les 6384 retrouvées...) et il est difficile de conclure. Cependant, l'impression générale est que traiter l'infection à S. haematobium (ou S. mansoni) et les helminthes en général provoque une diminution de la charge virale VIH8.

Un modèle mathématique récemment publié vient épauler cette impression générale. En construisant un modèle dans lequel la schistosomiase et l'infection par le VIH évoluent librement ou sous la contrainte de mesures thérapeutiques, les auteurs montrent non seulement que l'introduction de la schistosomiase dans le modèle augmente la prévalence de l'infection VIH, mais que la prise en charge globale de l'affection parasitaire a un impact positif sur l'évolution de l'épidémie VIH9.

Une solution "à 32 cents de $"

Il est donc facile de reprendre un éditorial publié en 2009 dans ce même PloS Neglected Tropical Disease, et dans lequel les auteurs brandissaient une solution à 32 cents (de dollar) comme moyen de lutte contre l'infection VIH10. L'OMS recommande actuellement des traitements de masse pour les enfants scolarisés (tous les ans quand la prévalence de l'infection dépasse 10%11). Ces traitements de masse réduisent la prévalence de l'infection parasitaire surtout quand ils sont donnés chez les toutes jeunes femmes(-84% au Burkina Faso après deux cures espacées de deux ans12. Les calculs montrent alors que 120 000 nouvelles contaminations par le VIH seraient évitées au cours des 10 prochaines années si les femmes en âge de procréer recevaient un traitement anti bilharzien tous les deux ans. Le coût de la mise en place d'un traitement de masse (logistique, personnel et traitement) étant évaluée à 0.32 $ par individu bénéficiant de ce traitement, la somme qu'il faudrait débloquer serait de 112 millions de $. Ce qui représente 0.6% des 18.8 millards de $ déjà prévus par le PEPFAR (the US President's Emergency Plan for AIDS Relief) pour prendre en charge le VIH dans les ciblés initialement par ce programme. Il n'est jamais trop tard pour bien faire.

Annexes

1. Préliminaire à la résolution 54.19 de l'OMS :

"... whenever women develop genital schistosomiasis, particular lesions develop in the vagina and in the cervix and the type of the lesions make the epithelium very thin ... and vulnerable ... and therefore, agents of sexually transmitted diseases particularly HIV can more easily penetrate the epithelium ...". (Dr. Hermann Feldmeier, Professor of Tropical Medicine, Charité University Medicine Berlin, Germany)

It is well documented that the irreversible pathology caused by schistosomiasis that occurs in adulthood can be effectively prevented by early treatment in childhood. Three treatments with praziquantel during the primary school years reduce bladder pathology at a later age to almost zero. Even a single treatment given in childhood prevents half of the cases of female genital schistosomiasis.

Resolution 54.19 of the World Health Assembly, WHO's governing body, recommends that Member States regularly treat all at-risk school-aged children with single-dose drugs against schistosomiasis and soil-transmitted helminth infections. Regular treatment with praziquantel in childhood is known to have a curative as well as a preventive effect on urogenital schistosomiasis. Praziquantel is also safe in pregnancy and can therefore be given to girls and young women of childbearing age. This treatment costs approximately US$ 0.30 per person, and the Working Group noted with concern that it currently reaches only 5% of those who need it.

  • 1. WHO, Working Group on Urogenital Schistosomiasis and HIV Transmission. World Health Organization Neglected Tropical Diseases Website, 2009.
  • 2. Clements, A.C., et al., Bayesian spatial analysis and disease mapping: tools to enhance planning and implementation of a schistosomiasis control programme in Tanzania. Trop Med Int Health, 2006. 11(4): p. 490-503.
  • 3. Kjetland, E.F., et al., Genital schistosomiasis in women: a clinical 12-month in vivo study following treatment with praziquantel. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2006. 100(8): p. 740-52.
  • 4. Feldmeier, H., I. Krantz, and G. Poggensee, Female genital schistosomiasis as a risk-factor for the transmission of HIV. Int J STD AIDS, 1994. 5(5): p. 368-72.
  • 5. Secor, W.E., Interactions between schistosomiasis and infection with HIV-1. Parasite Immunol, 2006. 28(11): p. 597-603.
  • 6. Shapira-Nahor, O., et al., Increased susceptibility to HIV-1 infection of peripheral blood mononuclear cells from chronically immune-activated individuals. Aids, 1998. 12(13): p. 1731-3.
  • 7. Secor, W.E., et al., Increased density of human immunodeficiency virus type 1 coreceptors CCR5 and CXCR4 on the surfaces of CD4(+) T cells and monocytes of patients with Schistosoma mansoni infection. Infect Immun, 2003. 71(11): p. 6668-71.
  • 8. Borkow, G., C. Teicher, and Z. Bentwich, Helminth-HIV coinfection: should we deworm? PLoS Negl Trop Dis, 2007. 1(3): p. e160.
  • 9. Mushayabasa, S. and C.P. Bhunu, Modeling schistosomiasis and HIV/AIDS codynamics. Comput Math Methods Med, 2011. 2011: p. 846174.
  • 10. Hotez, P.J., A. Fenwick, and E.F. Kjetland, Africa's 32 cents solution for HIV/AIDS. PLoS Negl Trop Dis, 2009. 3(5): p. e430.
  • 11. OMS, Preventive chemotherapy in human helminthiasis: coordinated use of antihelminthic drugs in control interventions: a manual for helath professionals and programme managers. WHO Press, 2006.
  • 12. Kjetland, E.F., et al., Prevention of gynecologic contact bleeding and genital sandy patches by childhood anti-schistosomal treatment. Am J Trop Med Hyg, 2008. 79(1): p. 79-83.