En cas d’exposition accidentelle au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. (sang, sperme), la prise d’un traitement ARV en urgence a pour but d’empêcher la transmission du virus dans le sang. Une étude suisse revient sur une décennie d’utilisation à Lausanne.
L’efficacité de la mise en route de prophylaxie post-exposition (PEP) au VIH par traitement antirétroviral (ARV) a d’abord été démontrée chez l’animal en 19981Tsai CC, Emau P, Follis KE et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol 1998; 72: 4265-4273., puis dans le cadre de la prévention de la transmission du virus de la mère à l’enfant2Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 study group. N Engl J Med 1994; 331: 1173-1180.. La plupart des études publiées sur la PEP concernent les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), les patients victimes d’agressions sexuelles ou les expositions professionnelles.
Dans cette étude3Tissot F, Erard V et al. HIV Med. Nonoccupational HIV post-exposure prophylaxis: a 10-year retrospective analysis. 2010 Oct 1;11(9):584-92. publiée en octobre 2010 dans HIV Medicine, Tissot et al. ont analysés rétrospectivement la gestion de toutes les PEP mise en place dans le service universitaire de maladies infectieuses de Lauzanne entre 1998 (date des premières PEPs) et 2007, en excluant les consultations post exposition professionnelles.
La prise en charge des expositions était basée sur les recommandations nationales Suisse, comparable aux recommandations françaises. Les nuits et les week-ends, les patients bénéficiaient d’une PEP aux urgences puis étaient référés dans ce centre. La PEP consistait en la mise en route d’une trithérapie ARV au mieux dans les 4 heures suivant l’exposition et au plus tard dans les 72 heures, par 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (zidovudine et lamivudine : Combivir®) et un inhibiteur de protéase (nelfinavir/Viread® et Lopinavir/Kaletra® depuis 2007). La prophylaxie était arrêtée à 28 jours et plus tôt si la sérologieSérologie Étude des sérums pour déterminer la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes. VIH de la source d’exposition revenait négative. Les patients étaient éligibles à une PEP en cas d’exposition définie à risque : rapport vaginal ou anal non protégé, fellation réceptive non protégée, partage d’aiguilles chez les usagers de drogues intraveineuses (UDI). La PEP était alors instaurée en cas d’exposition avec une personne source infectée par le VIH ou en cas d’exposition avec une personne source de sérologie inconnue dans une situation reconnue à risque (UDI, HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. partenaires sexuels multiples ou personne appartenant à un groupe de séroprévalence supérieur à 1%). Les patients étaient revus à 15 jours, à 3 mois et à 6 mois. Notons qu’à partir de 2006, la PEP n’était plus prescrite en cas d’exposition avec une personne source séropositive mais sous ARV depuis plus de 6 mois et dont la charge était indétectable.
Les personnes concernées
Entre 1998 et 2007, 1 233 patients ont consulté dans ce centre pour un accident d’exposition au virus soit une augmentation de 850% en 10 ans. Sur ces 1233 patients, 910 étaient éligible à une PEP (710 initiation et 178 non mise en route car patient source testé VIH négatif). Ces patients étaient majoritairement des hommes (64%), d’âge médian de 30 ans et 50% d’entre eux n’appartenaient à aucun groupe à risque. Sur 734 exposition sexuelles : 527 (72%) concernait un contact hétérosexuel.
Concernant l’exposition : Dans 208 cas (23%), la personne source était signalée infectée par le VIH. Ce statut a pu être confirmé chez 187 patients et plus de la moitié de ces patients n’étaient pas sous traitement ARV lors de l’exposition avec une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. détectable. Dans 702 cas (77%), le statut VIH de la source n’était pas connu, 298 personnes ont pu être dépistées dont 11 nouvelles infections par le VIH diagnostiquées. Les patients hétérosexuels avaient plus souvent leurs contacts testés que les patients homosexuels (38% vs 24%, p=0,001). Au total, le dépistage de la personne source et l’obtention d’un résultat négatif à conduite à l’arrêt de la PEP dans 283 cas (31%).
Concernant la PEP : 82% des patients ont consultés dans les 48 heures suivant l’exposition, en médiane 17 heures après. Chez les 710 patients ayant bénéficiés d’une PEP, 64% des patients ont rapportés des effets secondaires au traitement, principalement gastro-intestinaux : 18% d’entre eux ont dû changer de traitement et 5% ont du l’interrompre pour des effets indésirables mineurs à modérés. Au total, 16% de ces 710 patients ont été perdu de vu.
Concernant le dépistage du VIH : Parmi les 910 patients éligibles au traitement, 865 ont bénéficiés d’un dépistage à la première consultation, 468 (51%) ont eu un second test à 3 mois et 202 (22%) un troisième test à 6 mois. Les patients exposés a une source dépistée VIH négative revenaient pour un second test dans seulement 21% des cas, comparativement aux patients exposés avec une source VIH positive (67%) ou inconnue (64%). Au cours du suivi, 2 séroconversions ont été rapportées, dont aucune n’a pu être attribuable à un échec de la PEP.
Le dépistage de la personne source
Cette étude fait partie des plus grandes cohortes sur la PEP du VIH et démontre la faisabilité de stratégies basées sur le dépistage de la personne source. En effet, dans la plupart des études, le statut VIH de la personne source est inconnu et c’était le cas dans 77 % des cas dans cette étude. Les recommandations nationales Suisse et Française (voir le rapport Yeni) préconisent la mise en route d’une PEP si la source appartient à un groupe à haut risque d’infections par le VIH. Le dépistage du sujet source est donc le seul moyen d’éviter la prescription d’une prophylaxie ARV inutile et couteuse, pouvant exposer les patients à des effets indésirables.
Greub et al. dans une étude de cohorte rétrospective de 146 patients, ont rapportés en 2002 que cette stratégie était faisable et coût-efficace4Greub G, Gallant S, Zurn P et al. Spare non-occupational HIV post-exposure testing by active contacting and testing of the source person. AIDS 2002; 16: 1171-1176.. Le taux de dépistage des personnes sources de statut VIH inconnue varie entre 7 et 16% dans la plupart des études. Dans l’étude de Tissot et al., ce taux est élevé de 42% et ce probablement, selon les auteurs, au temps passé en consultation à expliquer au patient les bénéfices à pouvoir interrompre la PEP en cas de dépistage négatif de la source.
En effet, dans une étude de cohorte randomisée prospective, Bentz et al. ont récemment montrés que l’adhérence des patients à la PEP et au suivi sérologique était supérieur chez les patients ayant bénéficié d’un counseling lors de la première consultation, comparativement au groupe témoin (54% d’adhérence vs 23%)5L. Bentz; P. Enel; B. Dunais. Evaluating counseling outcome on adherence to prophylaxis and follow-up after sexual HIV-risk exposure: a randomized controlled trial. AIDS Care. 2010 Dec;22(12):1509-16.. Le dépistage des sources de statut VIH inconnues a permis à l’équipe de Tissot et al. d’interrompre la PEP dans 31% des cas, réduisant ainsi la toxicité et l’anxiété liée à la prise des traitements ARV. Cette stratégie semblait néanmoins plus efficace chez les patients hétérosexuels comparativement aux patients HSH ce qui dénote les difficultés à rechercher la personne source dans certaine situation.
Une prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. de 3,7%
Enfin, dans cette étude, la prévalence du VIH dans population source de statut inconnu était de 3,7%, une proportion 10 fois plus élevé que celui rapporté dans la population générale en Suisse. Soixante-deux pour cent de ceux pour lesquels l’information était disponible n’étaient pas sous trithérapie et avaient une charge virale détectable. Ces données soulignent le risque d’infection à VIH non diagnostiqués et non traités dans la population des sujets source et plaident la prescription d’une PEP en cas d’exposition à personnes de statut VIH inconnu appartenant à des groupes à haut risque.
Néanmoins, une limitation importante de cette étude est le taux élevé de perdus de vu au cours du suivi: 16% des patients sous PEP ne sont jamais revenus et 49% de tous les participants n’ont jamais eu un deuxième test VIH à 3 mois. Ce taux important de perdus de vu a pu biaiser les résultats de cette étude en sous estimant les effets indésirables des traitements et le nombre de séroconversions. Dans ce contexte, la mise en place d’un counseling par des infirmières dédiées lors de la première consultation comme proposé par l’équipe de Bentz6L. Bentz; P. Enel; B. Dunais. Evaluating counseling outcome on adherence to prophylaxis and follow-up after sexual HIV-risk exposure: a randomized controlled trial. AIDS Care. 2010 Dec;22(12):1509-16., pourraient augmenter l’adhérence au traitement et au suivi des personnes exposées et favoriser le dépistage des personnes sources.