L’Afrique du Sud dispose du plus grand programme de traitement antirétroviral (ARV) au monde. Depuis l’introduction du dolutégravirDolutégravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH. (DTG) en novembre 2019 comme traitement de première ligne recommandé, la question de son impact dans les conditions du réel restait posée. D’autant plus que la pandémie de COVID-19Covid-19 Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2. a fortement perturbé les services de prise en charge du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. dans le pays.
C’est dans ce contexte qu’une équipe de chercheurs sud-africains et internationaux, coordonnée par Haroon Moolla (Université du Cap), a analysé les données de sept cohortes de la collaboration IeDEA-Afrique australe (International epidemiology Databases to Evaluate AIDS), couvrant la période 2005-2023. Donc avant le gel du PEPFAR et le blocage de USAID par l’administration Trump dont les effets sur l’Afrique du Sud ont été modélisés (Lire notre article : Réduction du financement PEPFAR : l’alerte des chercheurs). Les résultats ont été publiés en janvier 2026 dans le Journal of the International AIDS Society.
Une cohorte de grande envergure
L’étude a inclus 380 720 adultes ayant débuté un traitement ARV entre 2005 et 2023, totalisant plus de 2 millions de personnes-années de suivi. La population était majoritairement féminine (64,7%), avec un âge médian de 35 ans et un taux médian de CD4 de 236 cellules/mm³ à l’initiation du traitement. Cette proportion féminine majoritaire est notable vu l’alerte qui fut un temps donnée sur le risque craint de foetopathie en cas d’utilisation du dolutégravir, avant que la molécule ne soit finalement recommandée pour toutes et tous en première intention par l’OMS. Environ un cinquième des participants (21,1%) avaient, soit initié leur traitement avec le DTG (7,1%), soit avaient switchés vers une combinaison à base de DTG alors qu’ils étaient en suppression virale (14,0%). Fait notable, 38,2% des participants avaient connu au moins une interruption de traitement, d’une durée médiane de 103 jours.
Trois modèles statistiques ont été utilisés pour évaluer les déterminants de la non-suppression virale (seuil de 1000 copies/ml). Les deux analyses causales, recourant à une pondération par probabilité inverse, ont mis en évidence un effet protecteur substantiel du DTG. Les personnes ayant initié leur traitement sous DTG par rapport à celles ayant débuté sous un autre régime présentaient un odds ratio ajusté (ORa) de non-suppression virale de 0,54 (IC 95%: 0,48-0,61), soit une réduction de près de moitié du risque d’échec virologique. L’effet était encore plus marqué chez les personnes chez qui on a switché le traitement vers le DTG depuis un état de suppression virale, avec un ORa de 0,36 (IC 95 % : 0,32-0,39). Ces résultats viennent compléter les données des essais ADVANCE et NAMSAL, qui avaient démontré l’efficacité du DTG en Afrique, tout en identifiant des effets indésirables métaboliques, en particulier la prise de poids.
Les interruptions de traitement, principal facteur de risque
Le résultat le plus frappant de cette étude concerne l’impact des interruptions de traitement antirétroviral. Les participants ayant un antécédent d’interruption présentaient un sur-risque de non-suppression virale multiplié par 3,5 à 4,5 selon les modèles (ORa allant de 2,49 à 4,55). Ce sur-risque persistant après la reprise du traitement s’ajoute aux autres conséquences délétères documentées des interruptions: reconstitution immunitaire plus lente, progression plus rapide vers le stade sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. de l’infection et mortalité accrue.
Ce constat est d’autant plus préoccupant que le risque cumulatif d’interruption, qui est déjà de 38,2% dans cette cohorte, est appelé à augmenter au fur et à mesure de la durée du traitement. Pour les auteurs, à l’avenir, ces interruptions pourraient compromettre davantage les programmes ARV dans un contexte de coupes récentes dans les financements internationaux, en référence aux réductions du PEPFAR.
L’analyse des données suggère que le risque de non-suppression diminuait avec l’âge, la durée sous traitement et avec un taux de CD4 initial plus élevé. Parallèlement, on observe un moindre risque de non-suppression (ORa de 0,76 à 0,83 selon les modèles) chez les femmes participantes par rapport aux hommes. D’autre part, la période de la pandémie de Covid-19 (2020-2021) n’était pas associée à une détérioration de la suppression virale, ce que les auteurs attribuent aux adaptations programmatiques mises en place (dispensation de médicaments pour plusieurs mois, programme centralisé de distribution de traitements chroniques) ainsi qu’à la proactivité des personnes vivant avec le VIH elles-mêmes.
Forces et limites
Les auteurs soulignent trois forces majeures de leur étude : la taille exceptionnelle de la cohorte, la durée prolongée du suivi (médiane de 4,9 ans, données de 2005 à 2023) et le recours à des méthodes statistiques avancées permettant d’estimer l’effet causal du dolutégravir à partir de données de suivi en vie réelle.
Parmi les limites, il faut noter la proportion élevée de mesures manquantes de charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. (41% des dates théoriques de mesure), ayant nécessité une procédure imputation, ainsi que l’absence de données sur l’observance thérapeutique et le statut socio-économique.
Cette étude apporte des données robustes en faveur de la poursuite du déploiement des régimes à base de dolutégravir, en tout cas pour les personnes naïves de traitement et celles déjà sous ARV et virologiquement contrôlées (Pas de nouvelles données ici pour les personnes en échec thérapeutique). Elle met également en lumière l’urgence de développer des interventions pour prévenir les interruptions de traitement et accompagner le retour dans le soin, enjeux cruciaux pour la pérennité des programmes ARV dans un contexte de financement incertain.
Référence
Moolla H, Kassanjee R, Euvrard J, Maartens G, Prozesky HW, Fox MP et al. Estimates and predictors of HIV viral non-suppression in South African adults on antiretroviral treatment. Journal of the International AIDS Society, 2026;29:e70076. DOI : 10.1002/jia2.70076