Un traitement différencié selon la localisation
Urogénital, anorectal, oropharyngé : la doxycycline en 1ère intention
Pour les infections non compliquées du col de l’utérus, de l’urètre, du rectum ou du pharynx, la doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours est désormais la première ligne recommandée, quelle que soit la localisation.
Elle montre une efficacité supérieure à l’azithromycine, notamment dans les localisations rectales et pharyngées, fréquentes chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), mais souvent asymptomatiques. L’azithromycine 1 g en dose unique, longtemps utilisée par défaut, est désormais recalée en 2nde intention.
Infections compliquées : adapter la durée à la nature de l’infection
- Pour les infections génitales hautes (endométrite, salpingite), la doxycycline est recommandée pendant 10 à 14 jours, parfois associée à d’autres antibiotiques selon la gravité.
- Pour les orchi-épididymites (infections simultanées des testicules et de l’épididyme, souvent d’origine bactérienne), elle est prescrite pendant 10 jours.
- En cas de lymphogranulomatose vénérienne (LGV, génotypes L1-L3), la doxycycline est donnée pendant 21 jours.
À noter : en cas de LGV suspectée mais non génotypée, un contrôle microbiologique 4 semaines après traitement est recommandé si la doxycycline n’a pas pu être utilisée.
Doxycycline possible dès le 1er trimestre de la grossesse
C’est une des évolutions les plus notables des recommandations 2025 : la doxycycline peut désormais être utilisée au 1er trimestre de grossesse. Ce choix repose sur des données rassurantes issues de cohortes (notamment du CRAT) et une efficacité supérieure à l’azithromycine dans certaines formes extra-génitales.
Chez la femme enceinte, les recommandations sont désormais les suivantes :
- Doxycycline 7 jours en 1ère intention (y compris au 1er trimestre),
- Azithromycine 1 g en dose unique reste une option de 2nde intention ou après le 1er trimestre.
Et chez les nouveau-nés ?
Les infections néonatales à Chlamydia (conjonctivites, pneumopathies) sont traitées par azithromycine orale 20 mg/kg/j pendant 3 jours. L’érythromycine reste une alternative, mais la préférence va désormais à l’azithromycine en raison d’une meilleure tolérance digestive.
Suivi post-traitement : pas de contrôle systématique
Le test de contrôle de guérison (TAAN) n’est plus systématique. Il est réservé à certaines situations :
- Traitement non conforme aux recommandations (2ème ou 3ème intention),
- Infection rectale traitée par azithromycine,
- LGV sans génotypage ou traitement non optimal,
- Femme enceinte,
- Persistance des symptômes.
En dehors de ces cas, un test de dépistage à distance (3 à 6 mois) est conseillé, notamment chez les moins de 25 ans, pour repérer une éventuelle réinfection.
Partenaires : dépister et traiter sans délai
L’identification et le traitement des partenaires sexuels du cas index restent un levier essentiel pour casser la chaîne de transmission :
- Traitement recommandé si rapport sexuel dans les 14 jours précédant le diagnostic,
- Même sans symptômes ou test positif, la prescription peut être faite à visée préventive,
- L’accompagnement à la notification des partenaires reste un point fort de la stratégie, avec les outils existants (notifications anonymes, soutien en CeGIDD etc.).
Rappeler les enjeux de prévention
Le traitement ne suffit pas. Il s’inscrit dans une approche globale de santé sexuelle qui comprend :
- L’utilisation systématique du préservatif, notamment dans les pratiques anales et orales,
- Le dépistage régulier chez les jeunes de moins de 25 ans, les HSH les personnes multipartenaires ou les personnes sous PrEP
- L’intégration du dépistage CT/NG dans les parcours PrEP ou IVG médicamenteuse.
En résumé
Situation | Traitement recommandé |
Infections urogénitales / anorectales / oropharyngées | Doxycycline 100 mg × 2/j pendant 7 jours |
IGH / orchi-épididymite | Doxycycline pendant 10 à 14 jours |
LGV | Doxycycline pendant 21 jours |
Femme enceinte (1er trimestre inclus) | Doxycycline 7 jours |
Nouveau-né | Azithromycine 3 jours |
Partenaire exposé | Traitement sans attendre le résultat |
Ce qu’il faut retenir
- La doxycycline redevient l’antibiotique de référence, y compris en début de grossesse.
- L’azithromycine reste utile, mais en 2nde intention.
- Les recommandations intègrent les différents contextes cliniques et populations exposées.
- La stratégie s’inscrit dans une approche globale : dépistage, prévention, accompagnement des partenaires.