Avec les progrès réalisés dans la prise en charge du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. ces dernières années, les décès liés au VIH sont en diminution constante. Grâce à l’efficacité des traitements ARV de plus en plus efficaces et initiés au plus près de la date de l’infection, cet objectif n’est plus irréaliste.
L’objectif «zéro décès du VIH en 2030» fait partie des stratégies internationales d’atteindre la «fin du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. en 2030» avec ceux de «zéro transmission» et «zéro discrimination». «Éliminer les morts évitables liées au VIH» fait donc partie des enjeux pour les Villes engagées contre le VIH dans le cadre de la Fast-Track Cities Initiative (FTCI). L’équipe londonienne de celle-ci s’est attaquée à définir une méthode et une classification pour identifier les décès d’aujourd’hui qui sont encore liés au VIH et ceux qui pourraient être prévenus par des interventions ou des prises en charge précoces aujourd’hui insuffisamment mises en œuvre. À travers cette nouvelle modélisation, présentée le 4 janvier 2023 dans The Lancet, les auteurs cherchent à fournir un outil applicable pour quantifier les morts évitables (qui peuvent être prévenues par des interventions existantes et recommandées), définir des actions correctrices aussi bien dans les pays du Nord, avec leur prise en charge complète, que dans des pays aux ressources limitées.
La notion de «morts évitables»
Les auteurs de l’article ont réalisé, après une large revue de la littérature, une classification qui a été soumise à un large panel international de 42 experts (aucun Français) cliniciens, professionnels de santé publique, chercheurs, institutionnels et représentants communautaires. Les causes sont classées en décès liés au VIH, possiblement liés au VIH, non liés au VIH ou de cause inconnue à travers un arbre décisionnel (figure 1).
ART = traitement antirétroviral. La liste des conditions définissant le sida est donnée en annexe (p 15). La liste des affections causées ou aggravées par l’immunodéficience ou la physiopathologie du VIH est donnée en annexe (p 16). La liste des tumeurs malignes d’origine virale est donnée dans le tableau 1. Toutes les causes de décès qui ne sont pas liées au VIH, telles que les autres comorbidités, y compris les affections survenant plus fréquemment chez les personnes vivant avec le VIH, le suicide, l’abus de substances et les maladies mentales. Source: Recommendations for defining preventable HIV-related mortality for public health monitoring in the era of Getting to Zero: an expert consensus
De la même façon, la classification des décès liés ou possiblement liés au vih, en «pouvant» être prévenus, repose sur une démarche de classement au niveau individuel couplant les données de suivi des patients et les causes de décès (figure 2).
L’exercice de classification a été appliqué aux données de surveillance et de mortalité par cause au Royaume-Uni. Ainsi, le panel d’experts recommande que soient considérées comme «décès évitable» celui de personnes séropositives ayant connu:
- un diagnostic tardif quand le décès survient moins d’un an après le diagnostic;
- un traitement commencé plus de 3 mois après le diagnostic quand le décès intervient moins d’un an après le début du traitement;
- des effets adverses sévères du traitement antirétroviral (ARV);
- une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. au moins deux fois supérieure à 1000 copies/ml dans les 3 ans avant le décès;
- dans le cas des décès dûs à un cancer d’origine viral et non classant pour le sida:
- une condition qui aurait pu être évitée par une vaccination, par exemple l’hépatite B, l’hépatite A ou la Covid-19Covid-19 Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2. etc;
- une condition qui aurait pu être évitée par le dépistage recommandé, par exemple le cancer du col de l’utérus ou la tuberculose. Dans les pays où une intervention préventive est recommandée au niveau international, mais non disponible, ces décès sont classés “potentiellement évitables”.
On observe que les interventions de prévention secondaire pour les facteurs de risque (tabagisme, surpoids, etc.) ne sont pas considérées ici.
19% de morts évitables chez les personnes vivant avec le VIH au Royaume-Uni
Que nous apprend cette classification appliquée aux décès des personnes vivant avec le VIH au Royaume-Uni ? En 2019, on comptait 644 décès parmi les personnes vivant avec le VIH âgées de 15 ans ou plus. L’âge médian au moment du décès était de 54 ans [IQR 47–63].
Sur ces 644, 193, soit environ 30%, peuvent être classés comme liés au VIH ou possiblement liés au VIH. Parmi ces décès, 26 (13%) étaient évitables et 96 autres (50%) étaient potentiellement évitables, soit 19% (122 sur 644) de l’ensemble des décès. Une proportion importante, donc, qui nous permet de mieux mesurer le chemin qu’il reste à parcourir. En particulier quand, en 2019, une personne sur six vivant avec le VIH meurt encore d’une maladie classant sida alors que nous disposons de traitements efficaces.
Et en France ?
D’une manière générale, l’application de ces recommandations ne pourra se faire que si nous disposons de données fiables. À ce jour, seuls 34 des 50 pays d’Europe et d’Asie centrale ont mis en place un recueil des données concernant les décès des personnes séropositives à travers des mécanismes de surveillance.
En France, les décès liés directement au VIH sont identifiables par la codification des certificats de décès : en 2016, il y avait 303 décès avec la cause sida et VIH et entre les périodes 2000-2007 et 2008-2016, la baisse du taux de décès avec cette cause (rapportés à la population) était de 52% pour les hommes et 47% pour les femmes (Boulat 2019, BEH).
Cependant, des études cliniques dédiées ont de longue date été nécessaires pour identifier et classer les causes de décès puisque l’infection VIH n’est pas systématiquement mentionnée sur le certificat de décès. De telles enquêtes dans les services cliniques ont été faites en 2000, 2005 et 2010 dans le cadre de l’enquête «Mortalité 2000». Lors de cette dernière étude, 25% des décès étaient classés comme liés à l’infection VIH (vs. 36% en 2005 et 47% en 2000) (Morlat, 2014).
On trouve dans les cohortes françaises ou dans les consortiums de cohorte des études de la mortalité pour certaines catégories de PVVIHPVVIH Personne vivant avec le VIH ou en lien avec des comorbidités ou pour certaines pathologies liées au VIH, mais l’approche proposée par les auteurs du Lancet ajoute un pas ambitieux à la cascade de soin et mérite à ce titre d’être tentée.
Bibliographie
Recommendations for defining preventable HIV-related mortality for public health monitoring in the era of Getting to Zero: an expert consensus – The Lancet HIV
Philippe Morlat, Caroline Roussillon, Sandrine Henard, Dominique Salmon, Fabrice Bonnet, Patrice Cacoub, Aurore Georget, Albertine Aouba, Eric Rosenthal, Thierry May, Marie Chauveau, Bilghissa Diallo, Dominique Costagliola, Geneviève Chene. Causes of death among HIV-infected patients in France in 2010 (national survey): trends since 2000. ANRS EN20 Mortalité 2010 Study Group.
Boulat T, Ghosn W, Morgand C, Falissard L, Roussel S, Grégoire Rey. Principales évolutions de la mortalité par cause sur la période 2000-2016 en France métropolitaine. Bull Epidémiol Hebd. 2019;(29-30):576-84.