Au delà de la tragédie personnelle, que nous apprend ce cas sur la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. Penchons nous sur les conditions de la contamination, telle que les a rapportées le Dr David Knox, de la Clinique médicale Maple Leaf à Toronto.
Le patient
Il s’agit d’un homme de 43 ans, et qui utilisait la Prep depuis 2 ans. Séronégatif, bien entendu, il est engagé dans une relation avec un homme séropositifSéropositif Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps spécifiques dirigés contre un agent infectieux (toxo-plasme, rubéole, CMV, VIH, VHB, VHC). Terme employé, en langage courant, pour désigner une personne vivant avec le VIH. (charge virale contrôlée), et a des partenaires occasionnels lors de rapports qui pouvaient l’exposer à une contamination.
En avril 2015, des douleurs abdominales sévères l’ont conduit à se rendre à l’hôpital. Au même moment, son test de depistage a révélé une contamination et un stade aîgu d’infection au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. A noter que le test anticorps VIH était négatif, mais que le test antigène p24 était lui positif, ce qui semble indiquer une contamination récente.
L’adhérence
Une bonne adhérence est un facteur essentiel d’efficacité de la Prep. Les personnes la prenant comme prévue ont très peu de risques d’être infectées par le VIH. Savoir si ce patient prenait effectivement le Truvada, de manière régulière, est essentiel.
Le patient a fermement déclaré qu’il avait pris le Truvada comme prescris. Selon les médecins, il fréquentait régulièrement la clinique et effectuait un test de dépistage tous les 3 mois en moyenne. Les demandes de renouvellement de Truvada répétées semblent indiqué qu’il avait une bonne adhérence au dispositif.
Le patient était suivi dans une clinique publique qui ne conserve pas les échantilllons sanguins sur le long terme, les médecins ont donc du trouver une autre façon d’estimer l’adhérence du patient. Le Dr Knox a ainsi analysé un test précédent de sang séché sur buvard (Dried blood spot, DBS) effectué 20 jours après le diagnostic pour mesurer les niveaux de médicaments dans les globules rouges au lieu des globules blancs ou du sang. Il faut 8 semaines complètes pour que les globules rouges se retrouvent saturées de principes actifs, et la concentration en médicaments est beaucoup plus stables.
Dans le cas qui nous occupe, les niveaux de concentration était 47% plus élevés que les niveau de référence, ce qui suggère effectivement une adhérence élevée pendant la période où il a été exposé, et infecté par le VIH.
Enfin, un échantillon sanguin réalisé 3 jours avant le dernier dépistage montre de forte concentration en tenofovir et emtrucitabine, qui composent le Truvada. Si on ne peut pas complétement éliminer la possibilité d’une mauvaise adhésion à la Prep, ces éléments semblent nous indiquer fortement que ce n’est pas le cas.
Les résistances
La première charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. mesurée était de 28 000 copies / mL. C’est une charge virale plutôt faible pour une primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection. ce qui peut indiquer que le Truvada® a contrôlé en partie la réplication du virus ou que le virus multi-résistant se multiplie lentement.
Un test de résistance a été effectué une semaine après le diagnostique initial de séroconversionSéroconversion Période d'apparition, dans le sang, d'anticorps spécifiques en réponse au virus. Ce test ne montrait pas de résistance aux inhibiteurs de protéase, mais une mutation de résistance à la nevirapine et une résistance totale à l’emtribitabine. Il montrait aussi de nombreuses résistances à la zidovudine (AZT) et à la stavudine (d4T), des mutations qui impliquait une certaine forme de résistance au ténofovir, bien que non complète. Notons que le virus présentait deux mutations de résistance (très rares)1Volpe JM, Walworth CM et al. Absence of Integrase Inhibitor Resistant HIV-1 Transmission in the California AIDS Healthcare Foundation Network. ICAAC 2015 conference, San Diego. Abstract no LB3389. 2015. / Young B et al. Transmission of integrase strand-transfer inhibitor multidrug-resistant HIV-1: case report and response to raltegravir-containing antiretroviral therapy. Antiviral therapy 16(2):253-6. 2011. / Hurt CB. Transmitted Resistance to HIV Integrase Strand-transfer Inhibitors: Right on Schedule. Antiviral Therapy 16(2): 137-140. 2011. aux inhibiteurs d’intégrase et une résistance complète à l’elvitegravir.
Ce profil de résistance est compatible avec l’infection de la personne à l’origine du virus responsable de la contamination, qui était en échec de traitement avec le Stribild (tenofovir, emtricitabine, elvitegravir et cobicistat).
Le patient a commencé tout de suite un traitement ARV composé de dolutegravirDolutégravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH. rilpivirine et de darunavir boosté. Sa charge virale est devenue indétectable après 3 semaines seulement.
Un échec de la Prep? Au contraire.
Si on reprend toutes les données du problème, il semblerait donc qu’un homme sous Prep, observant, se soit fait infecter par un virus porteur de nombreuses résistances.
Certains ont cru pouvoir y voir la confirmation de leur biais anti-Prep, et au delà des “anti-Prep”, ce cas a réveillé la méfiance face à une méthode nouvelle, encore mal connue et mal promue.
Ce genre de cas était pourtant attendu par les chercheurs, puisque le risque zéro n’existe pas. Le Dr Robert Grant, principal investigateur de l’essai iPrex, a déclaré que la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. des virus résistants à la fois au ténofovir et au FTC est extrêmement faible, il l’estime, chez les personnes récemment infectés à moins de 1% : «Parmi les 9222 personnes impliquées dans les essais Prep, ce type de virus n’a jamais été reporté.»
Aujourd’hui, face à ce cas, il y a plus de 40 000 personnes sous Prep aux États-Unis. Qui restent séronégatives tant qu’elles sont adhérentes. Proportionnellement, il y a un nombre beaucoup plus importants de personnes qui ne sont pas sous Prep qui sont infectées chaque année par le VIH.
Loin de décrédibiliser la Prep, on peut même dire que la rareté avec laquelle ces contaminations surviennent est un signe de plus de l’efficacité de la Prep en tant que méthode de prévention. Si chaque échec du préservatif devait signaler sa mort en tant qu’outil de prévention, il aurait été abandonné il y a longtemps. Même si les niveaux d’efficacité de la Prep sont fantastiques, rappelons nous donc simplement qu’en prévention, la pilule magique n’existe pas.