Différence de mortalité chez les patients traités par ARV en pays à revenus faibles et intermédiaires : revue systématique et méta-analyse
S.W. Beckham et al.Tanzanie
6 726 articles sur 11 889 on été retenus : échantillon de 249 027 hommes et 375 067 femmes suivis sur 2981 mois. L’odds ratio poolé (=hasard ratio) est de 1,37, soit 37% de majoration de risques de décès chez l’homme par rapport aux femmes, et ce malgré le traitement ARV.
Conclusion : Les hommes séropositifs ont plus de risques de décès que les femmes infectées, et cette différence se maintient dans le temps. Il faut donc, en pays à ressources limitées : mieux dépister les hommes, les suivre, initier un traitement précoceement, et s’assurer qu’ils restent bien dans les programmes de suivis.
Efficacité de la contraception chez des femmes infectées et traitées par ARV : combinaison des résultats de 3 analyses longitudinales
M. Pyra, USA
Combinaison de 3 cohortes : un total de 5 282 femmes infectées par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. (études : Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study, Couples Observation Study, and Partners PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. Study) dans 7 pays d’Afrique entre 2004 et 2012. La survenue d’une grossesse représentait l’échec de la contraception.
Résultats : Pendant le suivi (médiane de 1.8 ans, IQR 1.2-2.3), 9% des femmes avaient un implant, 41% une formulation injectable, 15% contraception orale et 47% n’utilisaient pas de méthode hormonale. 31% des femmes étaient sous ARV, 23% sous NVP et 23% sous EFVEFV L'éfavirenz (EFV) est un médicament antirétroviral, analogue non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (nNRTI), utilisé pour le traitement de l'infection par le VIH. Cette molécule est commercialisée sous le nom de Sustiva ou Stocrin et est disponible sous forme de comprimés ou de capsules.
L’utilisation de l’implant diminuait le risque de grossesse de plus de 90%, que les femmes soient sous ARV ou non, et les autres méthodes étaient un peu moins efficaces. Il n’y a pas eu de diminution de l’efficacité des méthodes contraceptives avec les ARV notamment la NVP et l’EFV mais les échantillons étaient peu importants par agents.
Conclusion : La contraception implantable est plus efficace que les méthodes à action plus courtes comme la pilule ou la contraception injectable.
Facteurs associés avec une réponse immunologique incomplète pour les patients qui sont en succès virologiques sous traitement ARV depuis au moins 10 ans : étude prospective.
F. Raffi, France.
Méthode : Il s’agit de patients de la cohorte APROCO-COPILOTE qui ont débuté une IP en 1997-99 (indinavir non boosté et nelfinavir pour 77% d’entre eux). Une bonne réponse immunologique est : CD4 cell counts > 500/ µl et rapport CD4/CD8 >1.
Résultats : Parmi les 610 patients suivis avec une médiane de 120,3 mois (IQR 119.5-121.5), 399 ont une réponse clinique et virologique très satisfaisante. A l’inclusion, l’âge moyen était de 38,5 ans, les CD4 de 254/ µl, la CV HIV RNA de 4.6 log10 c/mL. Les facteurs associés à une réponse immunologique incomplète : âge plus élevé au départ de l’étude, l’absence de remontée des CD4 > 500/µl à m8 ou m12, ne pas être naïf de régime HAART avec IP (OR 1,89, IC 95% 1,12-3,22) et de nombreuses séquences de traitements.
Conclusion : Dans cette population avec 1ère génération d’IP, et en succès virologique, la réponse immunologique est rarement complète et ce n’est pas associé au taux de CD4 de base mais à la réponse sur les CD4 durant la première année de traitement, et à la simplicité de l’histoire thérapeutique ainsi qu’aux interruptions plutôt courtes de traitement.
L’acquisition du VIH après l’arrivée en France parmi les migrants d’Afrique Sub-saharienne vivant à Paris. Etude ANRS PARCOURS.
A. Desgrees du Lou, France
Il s’agit d’une enquête sur l’origine de l’infection par le VIH des migrants d’Afrique Sub-saharienne vivant à Paris pour répondre à la question : l’acquisition date d’avant/après leur arrivée en France ?
Méthode : Ont utilisé des questionnaires + un modèle permettant d’évaluer la date de l’infection (en fonction des CD4 notamment), avec 2 scénarios pour l’évaluer : >50% (median scenario : hypothèse haute) or >95% (conservative scenario : hypothèse basse).
Résultats : Sur les 898 adultes HIV-infectés nés en Afrique Sub-saharienne vivant à Paris, 49% [95% confidence interval: 45-53] dans le scénario « médian » et 35% [31-39] dans le scénario « conservative » ont été infectés en France. Cette proportion est moins élevée chez les femmes que chez les hommes (30% [25-35] versus 44% [37-51] dans le « conservative scenario ») et augmentent avec la durée de leur séjour en France.
Conclusion : La proportion de migrants d’Afrique Sub-saharienne ayant acquis leur infection par le VIH alors qu’ils vivaient en France est importante, soulignant l’importance de la prévention parmi cette population et de bien comprendre ce phénomène.
Rq : les voyages intercurrents dans le pays d’origine (ou autres) n’étaient pas pris en compte pour l’origine de l’infection. Etaient considérées les infections « après la migration en France » et non les infections « acquises en France ».
Remarque : Etude proche aux Etats-Unis :
Transmission locale du HIV parmi la communauté africaine de King County, Washington, de 2010 à 2013. R. Kerani, USA
Résultats : Sur 1 148 adultes VIH+, 101 (8.8%) sont nés en Afrique, 63 sont nouvellement diagnostiqués mais 7 avaient déjà été dépistés positifs avant d’arriver aux USA ; 49 (77.8%) ont été interrogés quant à leurs partenaires. La durée médiane du séjour aux USA des 42 personnes récemment diagnostiquées est de 7 ans (8 jours-26,7 ans). 81% viennent d’Afrique de l’Est (81%), 27 sont des femmes (64.3%), l’âge moyen est de 43 ans. Onze personnes (31.4%) avaient déjà été testées au moins une fois négative depuis leur arrivée aux USA. 6 des 7 virus étudiés phylogénétiquement étaient proches d’un génotype « local », donc à priori, l’infection a eu lieu « localement». Parmi les 42 nouvellement dépistés, 47 partenaires ont été identifiés, 6 se connaissaient séropositifs, 5 sont nouvellement diagnostiqués (38,5%). Sur les 11 partenaires séropositifs, 7 ont été interrogés et 6 sont nés en Afrique.
Conclusion : Comme dans l’étude française, de nombreuses contaminations dans la communauté originaire d’Afrique sub-saharienne ont lieu « dans le pays d’accueil » et il est nécessaire de répéter les dépistages et les messages de prévention chez ces migrants.
Les blips chez les adultes traités par rilpivirine/emtricitabine/tenofovir ou efavirenz/emtricitabine/tenofovir sont rares et similaires dans l’étude STaR après 96 semaines de traitement
D. Porter (Gilead), USA.
Méthode : définition d’un blip : après suppression virale confirmée par 2 charges virales consécutivement indétectables (cv< 50 copies/mL), toutes charges virales ≥50 copies/mL précédées et suivies par une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. indétectable.
Résultats : 767 sujets, 67 (8,7%) avec 1 blip dans les 96 semaines (62 ont 1 blip : même répartition quelque soit le traitement : 36/392=9,2% bras RPV/FTC/TDF; 26/375=6,9% EFV/FTC/TDF). Les blips sont plus fréquents chez les patients avec une CV initiale >100 000/mL dans les 2 groupes (19/133=14,3% (si CV initiale>10⁵) vs. 20/259=7,7% (si CV initiale <10⁵) pour le bras RPV/FTC/TDF; 15/137=10,9% vs. 13/238=5,5% pour le bras EFV/FTC/TDF). 5 sujets ont eu 2 blips (3 RPV/FTC/TDF, 2 EFV/FTC/TDF).
Sur les 72 personnes avec blips : 61 (85%) avaient une charge virale basse (entre 50-199 copies/mL), 53/67 (79%) étaient en succès virologique à S96 (30/39, 77% RPV/FTC/TDF; 23/28, 82% EFV/FTC/TDF), comme les patients n’ayant pas eu de blip (533/631, 84% pour tous les patients; 275/315, 87% RPV/FTC/TDF; 258/316, 82% EFV/FTC/TDF). Parmi les personnes ayant eu un épisode de blip, 2/39 dans le groupe RPV/FTC/TDF et 2/28 dans le groupe EFV/FTC/TDF ont présenté un échec virologique avec acquisition de résistances. Aucun des 5 sujets avec 2 blips n’était en échec.
Conclusion des auteurs : les blips ne sont pas très frequents chez les patients traités par RPV/FTC/TDF ou EFV/FTC/TDF dans les 96 semaines de suivi. La plupart des blips sont de faible ampleur (< 200 copies/mL) et la majeure partie des personnes n’acquièrent pas de résistance aux ARV.
La régression de la fibrose hépatique est possible après une éradication du virus de l’HVC chez des co-infectés VIH-VHC ou non.
B. Trottier, Canada
Méthode : Les patients infectés par le VHC avaient un score METAVIR ≥ F2 avant traitement (évaluation par élastométrie (fibroscan) or biopsie. La régression de la fibrose est définie par une diminution ≥ 1 du score METAVIR.
Résultats : 92 patients inclus (score METAVIR initial : F2 (26%), F3 (19%), F4 (55%)).
21 (23%) patients étaient co-infectés, 12 (13%) diabétiques, 71 (77%) infectés avec HCV-geno1,4, 18 (20%) avec HCV-geno 2,3 and 3% plusieurs génotypes. Deux tiers (65%) des patients étaient traités avec peginterferon/ribavirine, 32 patients (35%) avec les nouvelles molécules (non détaillé) +/- ribavirine +/- peginterferon.
Etant donné les modalités de traitement (majorité de traitements : peginterferon/ribavirine), seuls 56 patients (61%) ont une réponse virale soutenue (SVR). Cependant, une régression de la fibrose est observée chez 45 (49%) patients, notamment quand il y a une SVR (68% vs. 19% in non-SVR; p< 0.001). Avec un modèle de régression logistique avec contrôle des variables (âge, sexe, OH, génotype HVC, score METAVIR, diabète, co-infection), le seul déterminant de la régression de la fibrose est la réponse SVR au traitement, que les patients soient mono ou co-infectés par le VIH [OR=2.3 (0.7-7.8); p=0.177], et qu’il y ait ou non une cirrhose au début du traitement [OR=0.5 (0.2-1.5); p=0.218].
Conclusion : Une régression de la fibrose est obtenue pour 61% des patients traités pour l’HVC en SVR, même au stade cirrhose et s’il y a une co-infection VIH.
Doit-on considérer le dépistage du cancer anal chez les femmes vivant avec le VIH ? Résultats de l’étude EVVA (Evaluation of HPV, HIV and AIN in women) sur la prévalence des cancers intra-épithéliaux et l’acceptabilité du screening.
E. Kaufman, Canada
Beaucoup d’experts recommandent le dépistage du cancer anal chez les personnes vivant avec le VIH quelque soit le sexe.
Méthode : Une étude a été réalisée chez 150 femmes VIH+ incluant frottis cervicaux et vaginaux avec HPV testing tous les 6 mois pendant 2 ans, avec questionnaire d’acceptabilité du test.
Résultats : 150 femmes suivies, 59 questionnaires d’acceptabilité, moyenne d’âge 47 ans(range 34-67). Des lésions de haut grade AIN ont été retrouvées chez 20 femmes (13%, 95% Confidence Interval:8.3-19.8). Concernant l’acceptabilité, 78% (46/59) considèrent que c’est un test de routine. Cliniquement, le geste est assez bien supporté, assez proche du FCV. L’anuscopie haute résolution semble plus douloureuse, pour 83% (49/59). 2% se sont opposées au screening.
Les raisons d’une mauvaise acceptabilité :
Conclusion : Les lésions de haut grade AIN au niveau anal sont fréquentes chez les femmes séropositives et les examens relativement bien supportés par les patientes. Il faut donc promouvoir le dépistage tout en essayant de rendre les examens comme l’anuscopie haute résolution moins désagréables.
Une nouvelle méthode pour mesurer les modifications cognitives à partir de l’étude CHARTER.
M.-J. Brouillette, USA
Méthode : Au sein de l’étude CHARTER, une nouvelle méthode psychométrique (Rasch) a été testée chez des patients VIH+, avec une batterie de 15 tests neuropsychologiques tous les 6 mois.
Résultats : 701 patients ont été évalués tous les 6 mois pendant 38.5 ± 30.9 mois. Les résultats des 15 tests peuvent être combinés dans une seule mesure. Les détails de ces 15 tests et la synthèse en un seul score ne sont pas mentionnés dans l’abstract.
Conclusion : Il s’agit de la 1ère application de l’analyse Rasch, et cette méthode semble produire des mesures valides et comparables à 6 mois pour un même individu.
Intérêt d’une prophylaxie contre la tuberculose chez les personnes VIH+ dans un pays de faible endémicité pour la tuberculose?
K. Manavi, UK.
Background : lesrecommandations anglaisespour le screening de la tuberculose latente recommandent la réalisation d’un test IGRA (interferon gamma reactive assays) chez les personnes VIH+ et un traitement si le test est positif. Cependant ces recommandations sont basées sur les données de pays de forte incidence pour la tuberculose. But de l’étude : efficacité/justification de ces recommandations en Angleterre, pays de faible endémicité pour la tuberculose.
Patients considérés à risques : personnes VIH+ provenant des régions : Afrique sub-saharienne, Sous-continent indien, Europe de l’Est, sans ttt ARV ou sous ARV depuis moins de 2 ans.
Résultats : 1330 patients HIV+ suivis pendant 27 mois de médiane (2385 patient-years (PY)). Il y a eu 16 cas de tuberculoses actives (incidence = 6,7/1000 personnes par années). 301 patients étaient dans le groupe « à risques » de tuberculose latente, et ceux-ci ont effectivement développé plus de tuberculoses actives (OR=4.46; 95% CI=1.64-12.1; p=0.003)). Cependant, le traitement prophylactique des personnes dans le groupe « à risques » de tuberculose latente ne préviendrait qu’1 cas de tuberculose pour 62 personnes (personnes années) traitées.
Conclusions : Les auteurs concluent que la prophylaxie antituberculeuse pour les patients asymptomatiques dans des cohortes de faible incidence pour la tuberculose n’est pas nécessaire.
Les auto-tests chez les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. à haut risque d’acquisition du VIH augmentent le nombre de tests VIH réalisés : étude randomisée contrôlée à Seattle, Washington
D. Katz, USA
Méthode : 230 HSH VIH négatifs à haut risque d’acquisition du VIH ont été randomisés pour effectuer soit des auto-tests VIH (OraQuick ADVANCE Rapid HIV-1/2 Antibody Test intra-buccal) soit des tests sérologiques « classiques » pendant 15 mois. Etaient répertoriés : utilisation du préservatif, nombre de partenaires, survenue d’IST.
Résultats : Les HSH du groupe auto-tests réalisent 1,7 fois plus de tests pendant les 15 mois que ceux se testant par sérologie(nombre de tests moyen en 15 mois =5,3, 95%CI=4.7-6.0 versus 3,6, 3.2-4.0; p< 0,0001). 4 personnes du groupe auto-test ont été dépistées positives versus 2 dans le groupe contrôle.
Après 15 mois de suivi, 5,4% des HSH du groupe auto-tests ont été diagnostiqués avec une ISTIST Infections sexuellement transmissibles. versus 12,2% dans le groupe contrôle (risk difference= -6.8%; 95%CI= -16 to +1.6%), différence non significative. Il n’y avait pas de différence non plus entre l’utilisation des préservatifs dans des rapports anaux (CAI) avec des personnes soient infectées soit de sérologies non connues, tout au long de l’étude.
Conclusion : L’accès à un auto-test gratuit augmente la fréquence des tests chez les HSH à haut risque d’acquisition du VIH mais n’impacte pas leur sexualité et l’acquisition d’IST.
Le devenir des femmes nées à l’étranger dans un programme de prise en charge anténatale dans une Clinique de prise en charge du VIH aux USA, à Chicago entre 2007 et 2012
D. McGregor, USA
Rq : Les patients étaient comparables sur le plan de la prise en charge sociale.
Résultats : Cohorte de 143 femmes (88 autochtones et 55 migrantes (63% d’Afrique sub-saharienne). 12% des migrantes ne parlaient pas anglais. En analyse univariée, les migrantes avaient significativement moins de risques d’avoir des problèmes mentaux, des toxicomanies, des grossesses non désirées, d’avoir recours à la DOT pour l’observance. Il n’y avait pas de différence quant à la date de la première visite dans les services de soins, quant au nombre de nouveaux diagnostics, ou du stade de la maladie au début de la prise en charge. En analyse multivariée, les migrantes avaient 3,6 fois plus de chance d’avoir une charge virale indétectable à 36 SA (95% CI: (1.12, 11.50). La majeure partie des femmes avaient divulgué leur séropositivité à leur compagnon (migrantes : 82%; non migrantes : 72.2%).
Conclusion : Contrairement à ce qu’on pouvait attendre, les femmes migrantes VIH+ enceintes présentent moins de comorbidité et leurs résultats virologiques sont meilleurs que les femmes américaines autochtones. C’est ce qui est communément appelé le « healthy migrant effect ».
Vieillissement et VIH : la cohorte ANRS CO3 Aquitaine et les résultats concernant les atteintes osseuses, musculaires et neurocognitives : études SIMBAD.
P. Mercié, France
Méthode : Mesure osseuse DXA au début de l’étude, tests locomoteurs et neurocognitifs lors du suivi, mesures plasmatiques de la vitamine D25-OH, des marqueurs d’activation immune T-cell (CD4+/CD8+DR+) et des marqueurs d’ immunosenescence (CD4+/CD8+CD57+CD28-).
Resultats : Cohorte de109 patients : âge moyen : 54 ans (SD: 9), 80% d’hommes, 64% homo-bisexuels, 61% CDC stage A, and 93% avec charge virale indétectable, CD4 moyens de 588/mm3 (SD: 217) et nadirNadir Chiffre indiquant la valeur minimale enregistrée de la charge virale ou des CD4. de CD4 de 279/mm3 (SD: 163).
Les résultats des tests (densité osseuse rachis et col fémoral, neurocoginitifs et « the timed-up-and-go ») diffèrent significativement d’avec la population générale (p< 0.05), mais les auteurs décrivent des différences moyennes peu importantes et qui semblent s’atténuer avec l’âge. Des altérations importantes (locomoteur Z-score >│2│, 2 neurocognitive Z-scores >│1│, ostéoporose) ne sont trouvées que dans moins de 25% des cas.
Dans un modèle multivarié de régression linéaire sur la densité osseuse du col fémoral, les performances musculaires, la fluence verbale et les tests psychomoteurs ne retrouvent que l’avancée en âge comme facteur expliquant les altérations et non les concentrations en vitamine D ou les marqueurs d’activation immune T-cell (CD4+/CD8+DR+) et les marqueurs d’ immunosenescence (CD4+/CD8+CD57+CD28-).
Conclusion : Dans cette étude, les altérations concernant les os, les muscles et la neurocognition sont relativement modérées pour les personnes VIH+ et ne sont pas liées à des marqueurs biologiques.