Or, les estimations de différentes cohortes africaines de patients ont documenté qu’environ 20% des patients sous traitement étaient en échec virologique 12 mois après début du traitement1Barth RE, van der Loeff MFS, Schuurman R, Hoepelman AIM, Wensing AMJ. Virological follow-up of adult patients in antiretroviral treatment programmes in sub-Saharan Africa: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2010 Mar;10(3):155–66. .
Les différents niveaux d’intervention pour augmenter l’observance au traitement
Différentes interventions conduites dans le but d’augmenter l’observance des patients au traitement ont été évaluées2Bärnighausen T, Chaiyachati K, Chimbindi N, Peoples A, Haberer J, Newell M-L. Interventions to increase antiretroviral adherence in sub-Saharan Africa: a systematic review of evaluation studies. Lancet Infect Dis. 2011 Dec;11(12):942–51.. Certaines interventions ciblant les comportements individuels ont montré leur efficacité. Il s’agit par exemple de l’utilisation de messages envoyés sur téléphones mobiles pour rappeler la prise de médicaments, méthode qui pourrait assez aisément être utilisées en routine3Pop-Eleches C, Thirumurthy H, Habyarimana JP, Zivin JG, Goldstein MP, de Walque D, et al. Mobile phone technologies improve adherence to antiretroviral treatment in a resource-limited setting: a randomized controlled trial of text message reminders. AIDS Lond Engl. 2011 Mar 27;25(6):825–34. . Cependant, il est difficile de juger de l’ampleur et de la pérennité de ces interventions sur la seule base des essais qui ont servi à leur évaluation. En effet, ces essais sont conduits sur quelques semaines, au mieux un peu plus d’une année ; alors qu’un traitement ARV nécessite une prise régulière à vie4Bärnighausen T, Chaiyachati K, Chimbindi N, Peoples A, Haberer J, Newell M-L. Interventions to increase antiretroviral adherence in sub-Saharan Africa: a systematic review of evaluation studies. Lancet Infect Dis. 2011 Dec;11(12):942–51.. Étant donné l’histoire relativement récente de l’utilisation des ARV en Afrique subsaharienne, une évaluation de ces méthodes comportementales sur une durée longue n’a pas encore pu être menée.
Des interventions d’ordre structurel ont également été suggérées pour maintenir les patients traités dans les soins, condition indispensable à une bonne observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.) au traitement. Dans une étude qualitative conduite en Afrique du Sud, Miller et al. ont montré que les principales raisons qui expliquaient le désengagement de certains patients des programmes ARV n’étaient pas les effets indésirables du traitement ou la crainte de stigmatisation ; mais plutôt la difficulté de libérer du temps, le manque de ressources ou les difficultés de transport pour se rendre aux visites médicales5Miller CM, Ketlhapile M, Rybasack-Smith H, Rosen S. Why are antiretroviral treatment patients lost to follow-up? A qualitative study from South Africa. Trop Med Int Health TM IH. 2010 Jun;15 Suppl 1:48–54. . Ainsi, le remboursement des coûts de transport jusqu’aux cliniques de soins pourrait être une solution coût-efficace pour améliorer le maintien dans les soins des patients, et donc a fortiori leur observance6Bärnighausen T, Tanser F, Dabis F, Newell M-L. Interventions to improve the performance of HIV health systems for treatment-as-prevention in sub-Saharan Africa: the experimental evidence. Curr Opin HIV AIDS. 2012 Mar;7(2):140–50.[Bärnighausen T, Tanser F, Dabis F, Newell M-L. Interventions to improve the performance of HIV health systems for treatment-as-prevention in sub-Saharan Africa: the experimental evidence. Curr Opin HIV AIDS. 2012 Mar;7(2):140–507Bärnighausen T, Chaiyachati K, Chimbindi N, Peoples A, Haberer J, Newell M-L. Interventions to increase antiretroviral adherence in sub-Saharan Africa: a systematic review of evaluation studies. Lancet Infect Dis. 2011 Dec;11(12):942–51. . Cette mesure pourrait même générer des économies globales en retardant ou diminuant la nécessité de traitement de seconde ligne, qui peuvent être jusqu’à 10 fois plus onéreux que les traitements de première ligne8Nsigaye R, Wringe A, Roura M, Kalluvya S, Urassa M, Busza J, et al. From HIV diagnosis to treatment: evaluation of a referral system to promote and monitor access to antiretroviral therapy in rural Tanzania. J Int AIDS Soc. 2009;12(1):31. . Les longs temps d’attente dans les structures de soins, en partie dus à une pénurie de soignants et à une augmentation du nombre de personnes éligibles au traitement ARV suite aux mises à jour successives des recommandations OMS, pourraient être réduits par le transfert de certaines tâches relatives à l’initiation ou le suivi du traitement ARV, des médecins vers les infirmiers9Fairall L, Bachmann MO, Lombard C, Timmerman V, Uebel K, Zwarenstein M, et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. The Lancet. 2012 Sep;380(9845):889–98.. Enfin, les visites de routine ayant pour but principal de renouveler la dotation de médicaments des patients pourraient être transférées du milieu hospitalier vers des structures communautaires10Harries AD, Zachariah R, Lawn SD, Rosen S. Strategies to improve patient retention on antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa. Trop Med Int Health TM IH. 2010 Jun;15 Suppl 1:70–5. . Ces différentes méthodes sont encore émergentes et doivent être évaluées en situation réelle. Cependant, déployées au sein d’une stratégie Tester et Traiter, elles pourraient permettre d’atteindre des niveaux d’observance se rapprochant de ceux permettant de maximiser le bénéfice préventif du traitement ARV.
L’observance des patients au traitement passe également par la capacité des structures de santé à assurer un approvisionnement sans interruption des médicaments. En effet, lorsque les interruptions de traitement sont étudiées de manière agrégée au niveau de la structure de soins, et non plus au niveau du patient, les ruptures dans la chaîne d’approvisionnement apparaissent au premier rang des causes d’interruption11Boyer S, Clerc I, Bonono C-R, Marcellin F, Bilé P-C, Ventelou B. Non-adherence to antiretroviral treatment and unplanned treatment interruption among people living with HIV/AIDS in Cameroon: Individual and healthcare supply-related factors. Soc Sci Med 1982. 2011 Apr;72(8):1383–92. . Une étude conduite en Côte d’Ivoire a ainsi montré que parmi les patients ayant initié un traitement ARV en 2006-2007, au moins 11% avaient connu une interruption de traitement pour cause de rupture dans l’approvisionnement des structures de soins12Pasquet A, Messou E, Gabillard D, Minga A, Depoulosky A, Deuffic-Burban S, et al. Impact of drug stock-outs on death and retention to care among HIV-infected patients on combination antiretroviral therapy in Abidjan, Côte d’Ivoire. PloS One. 2010;5(10):e13414. . L’étude montrait également que chez les patients ayant subi une telle interruption, le risque de sortie des soins ou de décès était doublé. En principe, l’utilisation de régimes standardisés ARV de première ligne, recommandée par l’OMS depuis la publication de cette étude, devrait avoir facilité un approvisionnement continu. Notons toutefois que, dans de nombreux pays, et pour des questions liées au marché et au prix des médicaments et à l’évolution des financements internationaux, ces régimes de première ligne peuvent reposer sur des molécules moins onéreuses, mais relativement plus toxiques et moins efficaces, que les molécules les plus récentes13Eholié S-P, Aoussi FE, Ouattara IS, Bissagnéné E, Anglaret X. HIV treatment and care in resource-constrained environments: challenges for the next decade. J Int AIDS Soc. 2012;15(2):17334..
Enfin, en particulier dans le contexte des pays à revenus faibles et intermédiaires, la continuité dans les soins peut-être menacée par des situations de crise, qui peuvent être dues tant à des catastrophes naturelles, comme le séisme de 2010 en Haïti, que par des événements socio-politiques comme ceux qu’a connus la Côte d’Ivoire en 2010-2011. Ces exemples ont montré comment ces situations de crise peuvent en un temps très court menacer les résultats de plusieurs années d’efforts (36). Les réponses d’urgence lors de ces crises sont un défi en soi14Moh R, Danel C, Badje A, N’takpe JB, Gabillard D, Le Carrou J, et al. Conséquences des conflits armés sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH: exemple de l’essai Temprano (ANRS 12136). AFRAVIH 2012 – 6ème Conférence Francophone VIH/SIDA. Genève, Suisse; 2012..
Le vécu individuel du traitement précoce
Au niveau individuel, et au-delà des problèmes prosaïques de rappel des prises de médicaments qui peuvent être ciblés par des interventions, l’observance dépend également du vécu du patient par rapport à ce traitement. Ce vécu intègre les problèmes d’effets indésirables du traitement qui peuvent interférer négativement avec la vie quotidienne des patients. De manière générale, ces effets indésirables et la toxicité des traitements ARV sont de mieux en mieux connus et maitrisés, ce qui permet d’envisager plus aisément une initiation très précoce du traitement ARV. Là encore, ces questions méritent toutefois une évaluation sur le long terme, dans un contexte africain où le recul autorisé sur l’utilisation des traitements ARV est généralement limité.
Des recherches provenant du champ de l’anthropologie médicale ont souligné une autre dimension de l’expérience du traitement antirétroviral par ses utilisateurs: sa dimension sociale. Ces recherches ont permis de mieux comprendre pourquoi les niveaux d’observance documentés en Afrique étaient similaires, voire supérieurs, à ceux observés dans les pays à hauts revenus, dont les systèmes de santé sont supposés être plus performants. Ainsi, en mobilisant des concepts nouveaux comme celui de citoyenneté thérapeutique, (faisant référence à la façon dont le traitement peut être perçu comme un ensemble de droits et de devoirs) ou plus anciens comme celui de préservation du capital social (faisant référence aux ressources diverses qu’un individu peut mobiliser par le biais de relations sociales), ces études ont éclairé d’un jour nouveau les mécanismes par lesquels des patients en venaient à faire de l’observance au traitement une priorité malgré des conditions de vie souvent difficiles15Nguyen V-K, Ako CY, Niamba P, Sylla A, Tiendrébéogo I. Adherence as therapeutic citizenship: impact of the history of access to antiretroviral drugs on adherence to treatment. AIDS Lond Engl. 2007 Oct;21 Suppl 5:S31–5.16Ware NC, Idoko J, Kaaya S, Biraro IA, Wyatt MA, Agbaji O, et al. Explaining Adherence Success in Sub-Saharan Africa: An Ethnographic Study. PLoS Med. 2009 Jan 27;6(1):e1000011..
Une fois de plus, la perspective d’un traitement très précoce amène à se demander si ces mécanismes se mettront en place de façon similaire dans le cadre d’un traitement initié chez une personne en bonne santé. Une étude socio-comportementale nichée dans un essai randomisé de traitement ARV précoce conduit en Côte d’Ivoire a amené des premiers éléments sur cette question. Ses résultats préliminaires laissent penser que les conséquences sur la sphère sociale d’une initiation précoce du traitement ne sont pas différentes de celles qui font suite à une initiation plus tardive du traitement. En effet, 12 mois après inclusion dans l’essai, les patients ayant initié un traitement ARV précoce et ceux pris en charge de manière standard rapportaient des proportions similaires concernant la divulgation du statut sérologique à l’entourage et au partenaire, la fréquence d’activité rémunérée et l’expérience de discrimination17Desgrées-du-Loû A, Fassassi R, Niangoran S, Danel C, Anglaret X. Social impact of very early anti-retroviral treatment within the TEMPRANO trial, Côte d’Ivoire -ANRS 12239. Paris, France; 2013. . Par ailleurs, les taux de rupture d’union durant la première année de traitement étaient comparables entre les deux groupes (environ 3%). Ces conséquences sociales d’une initiation précoce du traitement, mesurées à court terme, devront être confirmées sur de plus longs temps de suivi.