Cet article fait partie du Transcriptases n°145, consacré au Plan national de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. français 2010-2014.
Quels éléments de contexte ont influencé les orientations du Plan?
D’abord, les nouveaux outils épidémiologiques, en particulier l’évaluation de l’incidence et les nouvelles estimations du sous-dépistage -malgré la réduction des diagnostics tardifs obtenue dans le cadre du Plan précédent – ainsi que la progression des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.
Ensuite, l’importance de l’épidémie dans certaines populations (les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. les migrants, la Guyane…). Ensuite, le développement des tests de dépistage rapides, et l’évolution des pratiques thérapeutiques vers des indications plus précoces, avec des données nouvelles sur l’effet préventif potentiel du traitement. Le Plan s’enracine dans une production riche et diverse de recommandations élaborées par de nombreuses instances d’expertise ou d’évaluation (Cour des comptes, Haute autorité de santé, Conseil national du sida…) ou par des missions ad hoc (groupe d’experts dirigé par le Pr Yeni, mission réduction des risques sexuels Lert-Pialoux). Et n’oublions pas le contexte plus général de mise en place des Agences régionales de santé (ARS) qui devront déployer le Plan en région.
Comment le Plan a-t-il été élaboré?
A partir du bilan du Plan précédent (et d’une évaluation du programme migrants), nous avons adopté une démarche participative : plus de 150 personnes ont participé aux différents groupes de travail et au Comité de pilotage du Plan (Copil) entre juin 2009 et janvier 2010, puis au Copil final d’octobre 2010. Notre volonté initiale était de promouvoir le concept de santé sexuelle, sans faire un Plan «santé sexuelle» mais en restant sur un plan thématique sur des pathologies, le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. et les IST. Autre originalité : la déclinaison en programmes populationnels, pour mieux définir les actions en population générale et les actions en direction des populations les plus touchées – ou les plus concernées – par le VIH et les IST : les migrants, les HSH/LBT, les personnes usagères de drogues, les personnes qui se prostituent.
Bien que l’ANRS garde toute son autonomie par rapport à la démarche de planification en santé publique, nous avons inscrit son activité dans le Plan pour renforcer l’engagement de cohérence entre recherche et politique de santé et confirmer l’engagement de l’Etat dans le maintien de son rôle et de ses moyens. Enfin, le Plan a été soumis pour concertation à diverses instances, notamment le Conseil national du sida et la Conférence nationale de santé. Rendu public, leur avis conjoint a été pris en compte.
Pouvez-vous lister les grandes mesures?
D’abord, je tiens à dire que ces mesures marquent une évolution importante par rapport aux Plans précédents.
La première est la nouvelle politique de dépistage du VIH : les mesures proposées, qui reprennent pour l’essentiel les recommandations de la Haute autorité de santé1Haute autorité de santé, Dépistage de l’infection par le VIH en France : Stratégie et dispositif de dépistage, octobre 2009, s’organisent autour d’un trépied. 1) le dépistage dans le système de soin, par les professionnels de santé de premier recours pour la population générale indépendamment de la notion d’une prise de risque, mais aussi pour certains publics, ou en cas de grossesse ; 2) le dépistage par les pairs pour les populations à forte incidence, qui sera facilité par la nouvelle réglementation définie dans l’arrêté du 9 novembre 2010 sur l’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique ; 3) le dépistage anonyme et gratuit dont le dispositif doit être rénové. A côté du dépistage du VIH, il y a celui des IST, qui correspondent à des publics spécifiques auxquels il faut adapter les priorités – Chlamydiae chez les femmes jeunes, syphilis chez les HSH, hépatite B pour l’ensemble de la population.
La seconde est la promotion de la «prévention combinée» et d’une approche de réduction des risques dans une approche novatrice et une communication globale de la santé sexuelle pour les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST.
A côté de cela, on compte aussi des mesures diverses telles que le développement des prises en charge médicales en ville, la promotion des interventions de «médiateurs de santé», la prise en compte des questions de bisexualité et d’homosexualité dans les populations migrantes, des besoins de certaines populations comme les femmes ayant des relations sexuelles avec d’autres femmes (FSF), les trans, les personnes qui se prostituent…
Enfin, un programme spécifique départements d’outre-mer vient compléter les actions du programme national. Avec des actions de prévention intégrant une approche globale de la sexualité, une offre de dépistage VIH généralisée et proposée annuellement en Guyane, le soutien d’actions pour une meilleure visibilité du VIH, le soutien des actions de coopération au travers d’un programme d’échange entre la Caraïbe et les départements français d’Amérique.
Vous insistez sur le fait que les innovations de ce Plan ne doivent pas faire ignorer la continuité avec des Plans précédents…
Oui, la Direction générale de la santé reste garante et pilote de la mise en oeuvre de l’ensemble du Plan et s’appuiera sur ses opérateurs dans leur champ de compétence. Des principes de base sous-tendent l’ensemble des mesures : l’égalité devant les droits, la prévention et les soins, la lutte contre les discriminations liées à la séropositivité et à la diversité des sexualités, des orientations, des identités (de genre) et des origines, la solidarité avec les personnes vivant avec le VIH, et la participation des usagers et des patients. L’information et l’éducation, en population générale, restent une priorité dans toutes les régions. La visibilité des publics spécifiques (homosexuels, migrants…) est maintenue dans la communication grand public, conjointement au déploiement de communications ciblées. La prévention de l’infection, dans tout type de relations sexuelles entre partenaires occasionnels et couples sérodifférents, s’appuie d’abord sur l’utilisation du préservatif, masculin ou féminin. La qualité de la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH doit continuer à s’appuyer prioritairement sur des équipes hospitalières dotées de moyens adaptés, y compris de l’interprétariat professionnel. Les conditions de vie, l’accès aux soins et les droits des personnes doivent toujours être respectés et renforcés. Enfin, une attention soutenue est portée à la prévention des obstacles administratifs et au respect du secret médical, concernant notamment les personnes séropositives étrangères.
Comment ont été fixés les objectifs quantifiés?
Les objectifs et indicateurs de santé, adaptés des propositions du Haut conseil de santé publique, permettront de juger de l’efficacité du Plan. Chacun sera décliné par région et/ou par groupe de vulnérabilité (HSH, usagers de drogues, migrants/étrangers), et aussi en objectifs généraux d’intervention par axe et en objectifs plus opérationnels correspondant aux différentes mesures, puis actions. Leur suivi sera assuré par le comité de pilotage à l’aide d’un tableau de bord national, et servira de base à l’évaluation et l’ajustement du Plan au cours des 5 ans. Au préalable, un travail d’identification, de recueil des données et d’identification des méthodes nécessaires au recueil de certaines (études comportementales…) sera réalisé par ce Copil en lien avec les systèmes d’information mis en place au sein des ARS. Dès la première année, les indicateurs opérationnels seront étayés pour un suivi précis mesure après mesure, et constitueront la base d’élaboration du tableau de bord national. L’évaluation finale du Plan sera assurée par le Haut conseil de la santé publique.
Comment va se mettre en musique le volet dépistage en population générale ? Quels seront les rôles de la Direction générale de la santé ou de l’Institut national de prévention et éducation pour la santé (INPES)?
Un des premiers objectifs est de communiquer auprès des professionnels de santé et auprès du public pour qu’ils s’approprient cette nouvelle stratégie. Le ministère de la Santé et l’INPES ont lancé à l’occasion du 1er décembre une campagne d’information grand public. qui incite au dépistage du VIH et des IST. Pour les médecins, la DGS et l’INPES ont conçu un document2«Dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST)», disponible sur le site Internet du ministère de la Santé et diffusé par l’INPES à l’ensemble des praticiens avec des praticiens, des sociétés savantes, des ordres de médecins, pharmaciens, des biologistes. Une affiche d’information grand public sur le dépistage généralisé et un spot ont été réalisés par l’INPES. La communication sera renouvelée pour faire évoluer peu à peu les représentations de chacun sur la démarche de dépistage.
Des outils d’intervention, en particulier sur le «counseling», vont être élaborés. Ils aideront le professionnel à banaliser la proposition du test et à répondre de manière adaptée aux attentes et besoins du patient en cas de résultat positif. Le rôle des pairs pour les professionnels de santé comme pour le public, étant essentiel pour favoriser l’appropriation d’un message, il y aura des relais par les collèges et des sociétés savantes. En région, les Corevih joueront un rôle important pour communiquer et organiser des formations dépistage – certains l’ont déjà inscrit à leur programme de travail.
Enfin, l’arrêté du 9 novembre 2010 rend possible l’utilisation de tests rapides d’orientation diagnostique dans les cabinets libéraux, ce qui pourra faciliter la mise en oeuvre de cette stratégie de dépistage notamment pour la population guyanaise.
Notons enfin que la stratégie proposée est susceptible d’évoluer. Prochain point d’étape : le résultat de l’expérimentation menée dans 30 services d’urgence d’Ile-de-France, qui évalue l’intérêt d’une proposition d’un dépistage rapide du VIH à toute personne y consultant. Le groupe d’experts sur le dépistage organisé par l’ANRS devrait être très contributif pour faire évoluer et améliorer l’efficience de la stratégie proposée. L’évaluation sera faite sur des indicateurs comportementaux, épidémiologiques et économiques en collaboration avec l’INPES, la Caisse nationale d’Assurance-Maladie des travailleurs salariés et l’Institut de veille sanitaire.
Quelle formation est prévue pour la médecine de ville?
Pour le dépistage, proposer un test ne nécessite pas en soi de formation spécifique. Cela fait déjà largement partie de la pratique professionnelle des médecins puisqu’environ 80% des tests sont réalisés en ville. Mais les praticiens sont pour le moment peu enclins à prescrire un test en dehors d’une prise de risque, c’est pourquoi les documents d’information cherchent à les amener à élargir le profil des personnes à qui ils le proposent. En ce qui concerne la prise en charge d’une découverte de séropositivité, la difficulté est moins liée à l’annonce d’une «mauvaise nouvelle» à laquelle les médecins sont régulièrement confrontés pour d’autres pathologies, qu’à la qualité de l’information à délivrer et à la formalisation de la prise en charge. Les Corevih sont les partenaires privilégiés pour proposer des modules de formation.
Pour la prise en charge, le Plan définit les exigences de qualité, de formation et de suivi qui permettront à certains médecins de ville de s’engager dans «les missions avancées» définies par le consensus formalisé de 2009, grâce à des expérimentations régionales coordonnées par les Corevih.
Comment va opérer le comité de suivi, par rapport aux Corevih, et au groupe Yeni?
Le comité de suivi national du Plan aura une dimension et une composition proches de celle du comité de pilotage qui a travaillé à l’élaboration du Plan – représentants des ministères et des directions concernés, des agences sanitaires et régionales, des associations, des sociétés savantes, des services hospitaliers et des Corevih.
Un comité de pilotage restreint, réunissant les différentes administrations centrales concernées, les agences sanitaires, l’assurance maladie et des représentants des ARS, coordonnera et veillera à la mise en oeuvre des mesures et actions du Plan et à son déploiement en région, à l’aide d’indicateurs et d’outils élaborés spécifiquement. Il rapportera l’état d’avancement au DGS, au cabinet du ministre de la Santé et au comité national de suivi plénier. Le comité de pilotage des Corevih, sous la responsabilité de la DGOS, poursuivra le suivi technique du fonctionnement des Corevih, mais, concernant le suivi du Plan, il sera intégré au comité national de suivi du Plan. Le groupe d’experts dirigé par le Pr Yeni, poursuivra son travail de recommandations et la mise en oeuvre de ses recommandations sera suivie par le comité de pilotage du Plan.