ANRS-COM’TEST — Évaluation d’un dépistage communautaire auprès des HSH

Cet article a été publié dans Transcriptases n°141.

Le projet ANRS-COM’TEST, dont l’investigateur principal est le professeur Yazdanpanah (CH Tourcoing), est mené en collaboration avec le groupe de travail «dépistage» de l’ANRS – qui a pour objectif de coordonner l’évaluation des différentes stratégies de dépistage du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. en France – et sollicite la participation de la communauté gay locale via les associations.

L’étude est en cours, mais nous vous proposons de revenir sur ce qui l’a motivée et en quoi elle consiste.

Des constats épidémiologiques

Des constats épidémiologiques ont motivé la réflexion sur de nouvelles offres de dépistage du VIH en France.

Depuis le début de l’épidémie de VIH/sida, la population homosexuelle masculine est largement touchée par l’infection. Bien que le nombre de nouvelles découvertes d’infection par le VIH tende à diminuer ces dernières années dans la population générale, la proportion de HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes.  infectés subit une augmentation, atteignant 38% des nouveaux diagnostics en 2007¹InVS, «Lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles en France – 10 ans de surveillance, 1996-2005. Synthèse», 2007,²Cazein F et al., «Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007», BEH, 2008, 45-46, 434-43. Les HSH sont plus touchés par l’épidémie que la population hétérosexuelle, pour preuve les chiffres publiés par l’Institut de veille sanitaire pour l’année 2007 : 748 nouveaux diagnostics de VIH pour 100000 HSH versus 5 pour 100000 hommes hétérosexuels non usagers de drogues par voie intraveineuse³Cazein F et al., «Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007», BEH, 2008, 45-46, 434-43. De plus, la recrudescence de la syphilis depuis 2000 et de la lymphogranulomatose vénérienne rectale depuis 2003, appuient la persistance des comportements sexuels à risque parmi les HSH⁴Bouyssou-Michel A et al., «Surveillance de la syphilis en France, 2000-2006 : recrudescence des diagnostics en 2006», BEH, 2008, 5-6, 39-42,⁵Gallay A et al., «Un nombre de diagnostics de lymphogranulomatose vénérienne rectale encore élevé en 2006 en France ?» BEH, 2008, 5-6, 37-39.

Les enquêtes menées auprès de la population gay rapportent des prises de risque sexuel face au VIH fréquentes et nombreuses⁶InVS, Enquête Presse Gay 2004. Rapport, 2007,⁷Velter A et al., Baromètre Gay 2002. Rapport, InVS, 2005. Par exemple, lors de l’enquête Presse gay 2004⁸InVS, Enquête Presse Gay 2004. Rapport, 2007 réalisée via des questionnaires diffusés dans la presse identitaire, les répondants qui pratiquent la fellation déclaraient très peu utiliser le préservatif (7% avec des partenaires occasionnels et 3% avec des partenaires stables). De même, 33% des répondants ont eu au moins une pénétration anale non protégée au cours des 12 derniers mois avec un partenaire occasionnel et 69% avec un partenaire stable ; 86% des participants à cette enquête ont eu recours au test VIH au moins une fois dans leur vie ; 72% se déclaraient séronégatifs. Cependant, 28% d’entre eux rapportaient des rapports anaux non protégés avec des partenaires occasionnels.

36000 personnes infectées sans prise en charge

En France, 36000 personnes seraient infectées par le VIH mais ne connaîtraient pas leur statut sérologique ou ne seraient pas prises en charge médicalement⁹Costagliola D, «Epidemiology of HIV infection in France and Europe», Rev Med Interne, 2008, 29 Suppl 3, S266-268 ; un tiers des personnes diagnostiquées l’ont été à un stade avancé de la maladie¹⁰Lanoy E et al., «Frequency, determinants and consequences of delayed access to care for HIV infection in France», Antivir Ther, 2007, 12, 89-96. Une identification des cas de VIH, qui plus est précoce, apporterait un bénéfice individuel en limitant la progression clinique de la maladie grâce à une prise en charge médicale efficace et précoce¹¹Holmberg SD et al., «The case for earlier treatment of HIV infection». Clin Infect Dis, 2004, 39, 1699-704,¹²Klein D et al., «Review of medical encounters in the 5 years before a diagnosis of HIV-1 infection : implications for early detection», J Acquir Immune Defic Syndr, 2003, 32, 143-52, et un bénéfice collectif en limitant la transmission secondaire et la propagation du virus. En effet, les personnes qui se savent séropositives pour le VIH limiteraient de façon significative leurs comportements à risque de contamination¹³Marks G et al., «Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States : implications for HIV prevention programs», J Acquir Immune Defic Syndr, 2005, 39, 446-53. De plus, pour les personnes traitées par antirétroviraux, une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. basse (<1500 copies/mL) réduirait considérablement la transmissibilité du virus¹⁴Quinn TC et al., «Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group», N Engl J Med, 2000, 342, 921-29,¹⁵Tovanabutra S et al., «Male viral load and heterosexual transmission of HIV-1 subtype E in northern Thailand», J Acquir Immune Defic Syndr, 2002, 29, 275-83. Des études ont également montré qu’une part importante des transmissions du virus serait attribuée aux personnes elles-mêmes récemment infectées et notamment dans les six premiers mois de l’infection¹⁶Brenner BG et al., «High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection», J Infect Dis, 2007, 195,951-59,¹⁷Pillay D, Fisher M, «Primary HIV Infection, phylogenetics, and antiretroviral prevention», J Infect Dis, 2007, 195,924-26.

En 2007, environ 5 millions de sérologies ont été réalisées en France, ce qui revient, rapportées à la population nationale, à 79 sérologies pour 1000 habitants¹⁸Cazein F et al., «Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007», BEH, 2008, 45-46, 434-43. L’offre de dépistage du VIH est développée en France (ville, hôpital, structures de dépistage), mais reste exclusivement médicalisée. Les Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) ont été mises en place depuis le début des années 1990 pour faciliter l’accès à la connaissance du statut sérologique vis-à-vis du VIH. Seulement 8% des sérologies y sont réalisées, et les HSH ne représentent que 18% des personnes qui y ont recours ¹⁹Cazein F et al., «Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007», BEH, 2008, 45-46, 434-43,²⁰Le Vu S, Semaille C, «Dépistage anonyme et gratuit du VIH. Profil des consultants de CDAG en 2004», InVS, 2006,²¹Le Vu S, Semaille C, «Dépistage anonyme et gratuit du VIH en France, 2006», BEH, 2008, 07-08, 49-52.

Des constats communautaires

Les enquêtes, les entretiens, les groupes de parole, notamment dans le milieu communautaire et associatif, ont relevé une certaine insatisfaction chez une partie des HSH lors de leurs contacts avec le personnel médical participant aux dispositifs de dépistage. De manière générale, il existerait une difficulté, réciproque, à aborder concrètement la question des pratiques et des comportements sexuels lors des entretiens avec les soignants ainsi qu’une incompréhension voire, parfois, un jugement moralisateur sur les recours à un dépistage régulier et répété. La posture des acteurs du dépistage peut induire un frein et conduire certains HSH à limiter leur recours au dépistage et/ou à recourir à un dépistage directement auprès des laboratoires d’analyses médicales de ville sans prescription et sans counseling, susceptible de les laisser seuls devant leur ­résultat.

Face à ces constats, une évolution des stratégies de dépistage du VIH paraissait nécessaire. Un élargissement de l’offre de dépistage, soutenu par le Conseil national du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. ²²Rozenbaum W et al., «Rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH en France», In. Paris, 2006, permettrait de faciliter l’accès à la connaissance du statut sérologique en atteignant les personnes qui n’ont pas recours au dépistage ou qui ne sont pas à l’aise avec les structures existantes, de favoriser un dépistage répété et d’intégrer le dépistage dans une stratégie globale de réduction des risques d’exposition du VIH. Cibler les personnes non dépistées, identifier rapidement les personnes infectées et renforcer les stratégies individuelles de prévention sont les principaux enjeux du dépistage. L’étude COM’TEST s’inscrit dans ce cadre, proposant une stratégie de dépistage du VIH innovante par son caractère communautaire et non médicalisé, et complémentaire de celles qui existent déjà.

Les équipes de prévention associatives en général, et celles de Aides en particulier, en plus de l’accompagnement des personnes séropositives pour le VIH et les hépatites virales, mènent depuis de nombreuses années des actions de prévention de proximité auprès des HSH. Ces interventions ont lieu soit dans les locaux des associations, soit dans des lieux de sociabilité gays, associatifs ou commerciaux, ou encore sur des lieux de rencontre extérieurs. Au cours des interventions, les questions des prises de risque, de l’exposition au VIH, du recours au dépistage et de la connaissance réelle ou supposée du statut sérologique sont abordées. A la suite de ces entretiens, les intervenants associatifs sont amenés à orienter les personnes vers les dispositifs de dépistage existants et à attendre de pouvoir éventuellement les recroiser pour faire un entretien post-test. Ces discontinuités limitent la qualité préventive des actions associatives et «l’adhérence de la personne dans le dispositif de dépistage et de prise en charge».

Hypothèses et objectifs

Une offre de dépistage portée par une association communautaire assurerait une continuité dans ces interventions en couplant la connaissance renouvelée du statut sérologique avec un véritable entretien de prévention et un accompagnement réalisé par des intervenants reconnus par les HSH et ayant le même vécu des pratiques sexuelles et du recours au dépistage. Elle permettrait également de mieux cibler les HSH qui sont les plus exposés et ainsi de raccourcir le délai entre la dernière prise de risque et le recours au dépistage. Parmi nos hypothèses, une personne qui prend des risques et qui ne souhaite pas subir un counseling inadapté à la pratique d’un dépistage à répétition utiliserait plus facilement ce nouveau dispositif. De plus, cette alternative «hors les murs» allègerait les barrières psychologiques liées à la démarche de dépistage du VIH.

Une telle offre a été rendue possible par l’accessibilité des tests de dépistage du VIH à résultat rapide ne nécessitant pas de prise de sang à du personnel non médical dans le cadre d’une évaluation structurée²³Haute Autorité de Santé, «Recommandations – Dépistage de l’infection par le VIH en France – Modalités de réalisations des tests de dépistage», 2008, et plus précisément ici, d’une recherche biomédicale.

Etudier la faisabilité d’un projet de dépistage communautaire du VIH amène à s’intéresser à deux phénomènes nouveaux qui sont d’une part l’utilisation de tests de dépistage rapide dans un contexte de dépistage de proximité, et d’autre part l’usage de ces tests par des acteurs non médicaux associatifs dans le cadre de leurs activités de prévention auprès des HSH.

Plus concrètement, l’étude ANRS-COM’TEST, s’adressant à des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes âgés d’au moins 18 ans, s’appuie sur plusieurs critères d’évaluation :
– la fréquentation du dispositif de dépistage proposé,
– la faisabilité et l’acceptabilité d’un dépistage dans des locaux associatifs avec des tests à résultats rapides et d’un counseling réalisés par des pairs auprès des HSH participants,
– la faisabilité et l’acceptabilité de ce dépistage auprès des intervenants associatifs qui le mettent en oeuvre,
– l’impact de ce dépistage sur les stratégies préventives et sur l’accès à la prise en charge médicale des personnes recevant un test rapide positif.

Le déroulement de l’étude et la mise en oeuvre sur le terrain

L’étude ANRS-COM’TEST a débuté à l’automne 2008 par la formation des intervenants communautaires de Aides qui vont pratiquer les dépistages.

Cette formation spécifique, qui se déroule sur trois sessions de deux jours, vient s’ajouter à la formation initiale de tous les intervenants de Aides. Elle vise à compléter les compétences sur les savoirs biomédicaux liés à la transmission du VIH, des hépatites virales et des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.  à développer et harmoniser les pratiques de counseling dans une approche motivationnelle, à acquérir un savoir-faire dans la réalisation des tests de dépistage et enfin à maîtriser le protocole de recherche. Ce processus de formation, novateur dans la mesure où il permet de confier à des intervenants non médicaux une mission jusqu’alors réservée à des soignants, fait l’objet d’une évaluation intégrée à l’étude. A ce jour, 60 volontaires et salariés de Aides ont validé leur formation.

L’offre de dépistage COM’TEST est mise en oeuvre progressivement et successivement sur quatre sites : les délégations départementales de Aides à Montpellier (34), à Lille (59), à Bordeaux (33) et à Paris (75). Les premiers dépistages ont été réalisés en novembre 2008, les inclusions se clôtureront fin décembre 2009.

En pratique, des permanences réservées à l’activité de dépistage du VIH sont ouvertes sans rendez-vous, une ou deux fois par semaine selon les sites, en début de soirée ou le samedi.

Un exemple de dépistage dans le cadre de l’étude

Suivons le parcours d’un homme qui souhaite être dépisté au cours de l’étude ANRS-COM’TEST. Il est accueilli par un intervenant habilité COM’TEST qui, après avoir vérifié qu’il répond aux critères d’inclusion de l’étude, lui explique le cadre de la recherche, lui remet un document d’information et recueille par écrit son consentement libre et éclairé.

Lors d’un entretien préalable à la réalisation du test, l’intervenant explore avec la personne les pratiques sexuelles, les circonstances d’ex­positions possibles au VIH et aux IST et les connaissances sur les modes de transmission. Une attention particulière est portée à l’anticipation par la personne qui sera dépistée, d’un résultat possiblement positif.

Le test (VIKIA HIV, fabriqué et distribué par BioMérieux) est ensuite réalisé à partir d’un échantillon de sang capillaire (75 mm3) recueilli au bout du doigt. Le test est lu après trente minutes, en l’absence de la personne dépistée. Le résultat écrit est remis au cours du deuxième entretien dans lequel est abordée la signification biologique du résultat (fenêtre de séroconversion pour les tests négatifs, nécessité d’une procédure de confirmation pour les tests positifs) et son impact dans la vie de la personne dépistée. Si le résultat est négatif, l’intervenant évoque avec la personne les stratégies possibles de réduction des risques d’exposition au VIH et les ressources qu’elle peut mobiliser pour les mettre en place. Si le résultat est positif, l’intervenant propose de l’accompagner pour confirmer le résultat dans le système de dépistage classique puis, le cas échéant, pour une prise en charge médicale dans le système de soins. Les partenariats établis en amont de l’étude avec les CDAG et les services hospitaliers spécialisés de chaque site permettent une orientation et un accès facilités vers des dépistages complémentaires des IST et des hépatites ou vers le soin.

L’ensemble du parcours de dépistage dure environ 90 minutes. Ce temps est contraint par le protocole de recherche imposant de remplir des questionnaires avant et après le dépistage.

Les personnes participant à l’étude se voient proposer un entretien téléphonique par un évaluateur indépendant, un mois et six mois plus tard. L’objectif est ici de mesurer la satisfaction avec plus de recul qu’au sortir du dépistage et d’évaluer les effets du counseling sur les stratégies de réduction des risques mises en place.

Quelques enseignements tirés de la démarche engagée

Les résultats de l’étude ANRS-COM’TEST sont attendus pour le second semestre 2010, il est donc prématuré de vouloir conclure. Néan­moins, nous pouvons déjà partager quelques enseignements tirés de la démarche engagée. Comme le faisait remarquer Jean-François Delfraissy (directeur de l’ANRS), l’engagement d’une association comme chercheur associé dans une recherche biomédicale sur le VIH est une nouveauté en France. La collaboration instaurée entre une équipe de recherche institutionnelle (EA 2694, Faculté de Médecine de Lille) et celle de Aides, sous l’égide de l’ANRS, met en contact deux mondes et deux cultures sur un objectif commun et chacun s’enrichit de cette expérience depuis un an. Une des premières conséquences est d’avoir montré qu’ici aussi, et sur ce sujet, il est possible de mettre en place de la «recherche communautaire», comme la nomment nos cousins d’outre-Atlantique, et que cette première expérience fait naître déjà d’autres projets.

Voir aussi le site de Aides dédié au dépistage communautaire depistage.aides.org