Analyse — Financement de la lutte contre le sida : changer d’échelle

Cet article a été publié dans Transcriptases n°138.

La question du financement de la lutte mondiale contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. n’échappe pas au jeu du verre à moitié vide et du verre à moitié plein. Lors de cette XVIIe conférence internationale sur le sida, il était tentant de trouver la coupe pas mal remplie au vu du chemin parcouru : 3 millions de malades des pays à revenu faible ou intermédiaire, dont 2 millions en Afrique, sont à présent sous traitement, soit sept fois plus qu’il y a quatre ans ; pour la première fois par rapport aux années précédentes, en 2007, le nombre de morts et celui des nouvelles contaminations ont fléchi ; au cours des trois dernières années, le nombre de femmes enceintes recevant des antirétroviraux pour éviter la transmission du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. à l’enfant à naître a triplé ; après les avoir longtemps refusés, beaucoup de pays d’Europe orientale ou d’Asie centrale ont enfin mis en place des programmes de réduction des risques à l’intention des toxicomanes.

Cependant, le contenu est encore loin d’atteindre le bord. Au total, selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé et de l’Onusida, 10 millions de malades des pays du tiers monde auraient actuellement besoin d’antirétroviraux, et l’on voit mal comment l’objectif fixé par les Etats membres du G8 de parvenir à l’accès universel pour 2010 sera atteint. Si le nombre de nouvelles contaminations marque le pas, il s’élevait à 2,5 millions pour l’année 2007.

Attaques contre l’Onusida

Dans une telle situation, la question du changement d’échelle («scaling up») ne se pose pas que pour le nombre de personnes sous traitement anti-VIH et l’ampleur des programmes de prévention. Elle est fatalement posée pour l’ensemble du financement de la lutte contre le sida. Dans son discours lors de la cérémonie d’ouverture de la conférence de Mexico, le directeur exécutif de l’Onusida Peter Piot l’a explicitement affirmé : «Considérant les implications en termes de ressources de l’expansion de l’accès au traitement et à la prévention au cours de la prochaine décennie, il devrait être clair à présent qu’il n’y a pas “trop d’argent allant au sida” mais trop peu.»

Peter Piot faisait implicitement référence à certaines attaques, dirigées principalement contre l’Onusida, qui ont eu lieu peu de temps avant la conférence de Mexico. C’est le cas notamment de celle menée dans le British Medical Journal le 10 mai 2008¹www.bmj.com/cgi/content/extract/334/7589/344 par Roger England, président de Health Systems Workshop, une agence qui explique «travailler énormément avec le secteur privé car des preuves convaincantes s’accumulent de ce qu’en pratique, les pourvoyeurs de services non étatiques peuvent souvent fournir aux gens pauvres les services nécessaires plus efficacement que les services monopolistiques du gouvernement»²http://healthsystemsworkshop.org.

Pour Roger England, les dépenses allouées à la lutte contre le sida constituent un détournement des ressources qui pourraient être employées à des interventions en santé d’un meilleur rapport coût-efficacité. Affirmant que «le VIH est une maladie majeure en Afrique australe, mais n’est pas une catastrophe globale [et mondiale]», il considère que «seulement 10% des 9 milliards de dollars annuels dédiés à la lutte contre le VIH» sont nécessaires à un programme de traitement gratuit pour les 2 millions de personnes prenant ces médicaments. Il réclame la dissolution de l’Onusida, en demandant : «Pourquoi une agence des Nations unies sur le VIH et pas pour la pneumonie ou le diabète, qui tous deux tuent plus de monde ?»

Dégressivité selon les ressources

Il serait tentant de ne voir là qu’un délire, équivalent sur le plan économique des thèses révisionnistes sur la responsabilité du VIH dans le sida. Si depuis la déclaration de Durban, en 2000, la communauté scientifique a apporté une réponse cinglante aux secondes, combien de cercles financiers, gouvernementaux ou privés, tenants du libéralisme, se laisseront charmer par ce type de discours sur la gabegie des organisations internationales et de l’aide au développement ?

D’autant que les insuffisances du financement de la lutte contre le sida restent majeures. Lors d’un point presse commun avec Peter Piot pendant la conférence de Mexico, Michel Kazatchkine, directeur exécutif du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, a affirmé que «les engagements n’ont pas disparu : le G8 s’est acquitté de 36% des sommes qu’il devrait verser selon l’engagement du sommet de Gleneagles, dont 90% sont destinées au Fonds».

Une évolution de l’allocation des financements du Fonds semble poindre. Pour Michel Kazatchkine, «de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire ont des budgets santé insuffisants». Il défend l’idée d’une dégressivité des financements du Fonds mondial aux pays selon leurs ressources. La Russie a ainsi remboursé 300 millions de dollars que lui avait versés le Fonds mondial, car elle estimait pouvoir assumer elle-même le coût de ses programmes. De même, un certain nombre de pays du Sud devraient être en mesure de financer eux-mêmes à un niveau plus élevé la lutte contre le sida.

«Le système s’adaptera»

Cela laisse cependant en suspens un certain nombre de questions qui ont été abordées en différentes occasions à Mexico. L’accès universel pourra-t-il être maintenu sur la durée ? Comment mieux montrer que les ressources existantes sont utilisées pour des programmes réels et efficaces ? Dans un contexte de contraintes financières et de crise économique, comment illustrer la convergence et la combinaison de la lutte contre le sida avec le renforcement des systèmes de santé ?

Au moment où l’accès universel aux traitements et à la prévention contre le sida sera atteint, la couverture de l’ensemble de ces besoins sera-t-elle soutenable sur le long terme, en particulier du fait du passage inéluctable à de coûteux traitements de seconde ligne chez des malades du Sud actuellement traités par des associations peu onéreuses ? Risque-t-on de se trouver confronté au «Choix de Sophie» entre les malades dont il faut poursuivre le traitement et ceux qui y auraient enfin accès ?

Sur ce point, Peter Piot et Michel Kazatchkine se sont montrés raisonnablement optimistes. «Le système s’adaptera, a expliqué le premier. Si les traitements de seconde ligne coûtent actuellement de 5 à 30 fois plus chers que ceux de première ligne, ces prix devraient connaître une évolution à la baisse.» De plus, a ajouté le second, «dans de nombreuses cohortes, le nombre de malades devant passer d’un régime de première ligne à un autre de seconde ligne oscille en moyenne entre 5% et 10%. A Kayelitsha, en Afrique du Sud, plus de 75% des patients sont encore sous association de première ligne après sept années de traitement».

Elargir le cercle des donateurs

Le cercle des pays donateurs au Fonds mondial pourrait d’ailleurs s’élargir. Michel Kazatchkine a indiqué, au cours du même point presse, avoir fait au cours des quatre mois précédant la conférence de Mexico plusieurs voyages dans des pays producteurs de pétrole du Moyen-Orient pour les inciter à contribuer au Fonds. Un travail allant dans le même sens existe auprès de la Conférence islamique.

Au cours d’une session spéciale intitulée «Architecture financière globale»³«Global Financial Architecture», TUSS01, le ministre de la Santé éthiopien a souhaité que les donateurs s’engagent à un financement sur une période d’au moins trois ans et préférentiellement sur cinq à dix ans, afin d’assurer la prévisibilité et le maintien durable des programmes.

L’importance des soins de santé gratuits

Mexico a été l’occasion de pointer la part importante des dépenses assurées par les individus et non par les budgets gouvernementaux, souvent pour dénoncer son poids excessif. C’est ainsi que Jean-Paul Moatti a évoqué dans une présentation de posters⁴Moatti JP et al., «Catastrophic healthcare expenditures and working difficulties with HIV in low-resource settings : the Cameroonian experience», TUPDD204 l’expérience camerounaise de «dépenses de santé ca­tatrophiques et de difficultés au travail liées au VIH dans un contexte de faible ressources». L’étude franco-camerounaise (impliquant notamment l’Inserm, l’IRD, l’université de la Méditerranée et l’ANRS) a porté sur plus de 3000 personnes vivant avec le VIH ayant fréquenté les structures de santé camerounaises. Le critère adopté pour définir les dépenses «catastrophiques» consacrées au VIH était qu’elles représentent 20% des revenus du foyer. Il apparaît que les dépenses totales liées au VIH sont significativement plus élevées pour les patients non traités que pour ceux qui sont sous traitement : 32,3% des personnes non traitées assumaient des dépenses «catastrophiques» contre 24,8% de celles traitées. Les patients non traités étaient moins fréquemment actifs que ceux traités (66% contre 71%) et plus fréquemment sans emploi (25% contre 19%).

En conclusion de l’étude, ses auteurs estiment que «les coûts directs et indirects de l’infection à VIH étaient dramatiquement élevés pour les personnes vivant avec le VIH, en particulier pour les patients non traités. L’objectif d’accès universel aux soins et au traitement contre le VIH semble être lié, entre autres facteurs, à la bonne mise en oeuvre d’une politique de soins de santé gratuits. L’épidémie de VIH crée une forte opportunité de mettre en oeuvre de nouveaux mécanismes de financement pour des soins de santé fondés sur des ressources publiques des gouvernements nationaux de même que des donateurs internationaux».

Une autre étude en cours, conduite sous l’égide de l’ANRS et traitant des «défis futurs au maintien durable des réponses au VIH/sida dans les pays du Sud»⁵Mello Rodrigues D’Almeida C et al., «Future challenges to the sustainability of HIV/AIDS responses in Southern countries : an institutional analysis of the diagnosis and monitoring tests market», MOPDE202, mérite d’être notée. Présentée par Cristina Mello Rodrigues D’Almeida, elle portera sur le marché des tests de diagnostic et de surveillance et abordera les mécanismes de prix et les questions de propriété intellectuelle dans ce marché où la concentration industrielle est nettement plus forte que dans celui du médicament.