Tests — La difficile mise en place du dépistage de routine aux États-Unis

Dans un numéro spécial de Clinical Infectious Diseases, trois articles et un éditorial s’intéressent aux obstacles légaux, éthiques et économiques posés par la mise en place des recommandations aux Etats-Unis en matière de dépistage du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.

Ces recommandations préconisent qu’un dépistage du VIH soit systématiquement proposé comme partie intégrante des soins en routine, et sans requis de consentement écrit ni de counselling (conseil).

L’enjeu au centre de ces articles peut être résumé par la question suivante : comment rendre effective la nouvelle stratégie de dépistage afin d’augmenter la connaissance du statut dans la population des séropositifs, tout en étant sensible à ses conséquences notamment sur les populations vulnérables ?

Certaines critiques suscitées par les recommandations édictées par les CDC fin 2006 en matière de dépistage sont rassemblées dans ce numéro spécial. Elles sont émises par des chercheurs et des acteurs communautaires, dans le champ de la santé publique et de la prévention pour la question du counselling; dans le champ de l’éthique pour la question du consentement; dans le champ du droit pour celle de l’organisation des soins.

Obstacles légaux et éthiques

Catherine Hanssens, du Center for HIV Law and Policy, évoque dans son article les obstacles légaux et éthiques. Dans un premier chapitre, elle recense les différents niveaux réglementaires de protection des patients en matière de dépistage, de confidentialité, de droit à l’information et d’accès aux soins du VIH. Elle montre que certaines lois et droits constitutionnels peuvent entrer en conflit avec l’application des recommandations. Le point de départ se situe au niveau des Etats (state laws), mais le droit fédéral, le droit de l’exercice professionnel et les principes moraux généraux sont également concernés. Pour une revue plus récente des mêmes obstacles légaux, on peut se reporter à l’article de Leslie Wolf dans PLoS one¹Wolf LE, Donoghoe A, Lane T. “Implementing routine HIV testing: the role of State law” PLoS ONE, 2007, 2, 10, e1005.

Il est important de noter que les recommandations des CDC, si elles exercent une influence, ne dictent pas directement les politiques des Etats. Ceux-ci conservent l’autorité en matière de santé et de santé publique. Et, comme le notent Wolf et coll., les aménagements récents des politiques de dépistage votés par les Etats ne vont généralement pas dans le sens d’une routinisation des tests. C’est plutôt un renforcement des mesures de protection des personnes, réaffirmant la place du patient et la nécessité d’un counselling adéquat, qui avaient été choisi ces dernières années.

Hanssens poursuit son article avec les considérations éthiques sur l’expression du consentement. Elle soulève le fait que considérer la connaissance du statut séropositif comme une fin en soi du dépistage n’est pas éthiquement acceptable. Même si cette connaissance peut apporter le bénéfice (collectif) d’une réduction des comportements à risque de transmission, le processus de dépistage doit inclure à part entière la prise en charge des nouveaux séropositifs, et donc garantir un bénéfice individuel certain.

Point important du débat autour de ces recommandations, Catherine Hanssens estime que le consentement global ne peut se substituer au consentement éclairé. La différence se situant dans le fait que le consentement éclairé passe par une communication entre patient et médecin qui dépasse les généralités sur les risques et bénéfices de l’acte. « Un protocole qui permet d’interpréter le silence du patient comme un consentement ne peut pas revendiquer un consentement éclairé. » En reprenant les termes de « l’exceptionnalisme » du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. maladie chronique mortelle impliquant des traitements lourds et entraînant une exclusion sociale et économique, Hanssens considère qu’elle ne peut pas être comparée aux autres maladies. Et les bénéfices et les risques associés au dépistage peuvent ne pas être apparents aux patients.

Pour inclure le point de vue du soignant, Hanssens évoque la question de la responsabilité. En l’absence de preuve de consentement, la responsabilité des soignants peut être mise en jeu par les patients subissant les conséquences d’un diagnostic positif en estimant ne pas y avoir été préparés. Et la meilleure façon de prévenir cela est le recueil d’un consentement écrit, qui n’est pas recommandé par les CDC mais qui peut s’intégrer dans ces recommandations.

Dans sa conclusion, Catherine Hanssens s’interroge sur l’intérêt de se passer des outils du counselling adapté et de la preuve de consentement qui ont prouvé leur efficacité, au prix de la mise en jeu de la responsabilité des soignants.

Faut-il renoncer au counselling ?

C’est justement de l’efficacité du counselling que discutent David Holtgrave, de l’école de santé publique John Hopkins, et Jean McGuire dans ce même numéro. Ils y insistent sur l’importance du counselling accompagnant le test et des conséquences de son abandon.

Les auteurs citent les deux études majeures ayant évalué l’impact du counselling pour les personnes séronégatives à risque. La première, publiée par Kamb et coll., montrait en 1998 un impact propre (distinct de l’effet du test) du counselling sur le port du préservatif durant les 6 mois de suivi. Mais ce résultat positif fut atténué par la parution de la deuxième étude, une méta-analyse (Weinhardt, 1999), qui ne montrait pas d’impact du couselling associé au dépistage parmi les séronégatifs. Les CDC avaient tenu à l’époque à moduler ce résultat en précisant que la majorité des études comprises dans la méta-analyse dataient d’avant leurs recommandations de bonnes pratiques du counselling et du dépistage édictées en 1993. Et que ce résultat de la mesure conjointe des effets du test et du conseil ne permettait pas de conclure à l’effet propre du conseil.

De la même façon que la question se pose en France, le constat que le counselling associé au test puisse être réalisé imparfaitement dans un certain nombre de sites et, du coup, qu’il ne présente plus d’intérêt amène deux types de réponses. Soit, dans une logique pragmatique de simplification, les CDC décident d’abandonner sa pratique. Soit, comme l’ont choisi certains Etats, il est décidé d’augmenter sa qualité pour atteindre les standards recommandés.

Justement, comment augmenter la qualité du counselling, particulièrement dans le contexte où les soignants n’ont pas de temps supplémentaire à y consacrer ? Les auteurs de l’article proposent plusieurs pistes à explorer, comme la délégation de tâche aux non-soignants, par exemple les acteurs communautaires.

La conclusion des auteurs est que le conseil pré et post-test pour les personnes testées négatives a un effet bénéfique sur les comportements à risque et est peu coûteux. Il doit être amélioré et non pas abandonné. Mais ceci implique de recruter des non-cliniciens pour aider le système de soins à y parvenir.

La vision de la communauté

Dans son éditorial, David Munar, de la AIDS Foundation de Chicago, évoque la perte de confidentialité et de counselling adapté due au dépistage de routine. Tout en reconnaissant le besoin d’intensifier l’effort pour identifier les personnes ayant une infection non diagnostiquée, David Munar interroge le choix de la stratégie « opt-out » (consentement implicite, par opposition avec « opt in », consentement explicite) pour élargir le dépistage. Il réaffirme l’importance du consentement écrit comme garantie contre un dépistage non éclairé ou involontaire.

La réaction de la majorité des responsables communautaires, dont Munar rappelle que leur adhésion est un élément clé d’une nouvelle politique de prévention, est le sentiment que les CDC ont privilégié la quantité à la qualité. Il cite en contre-exemple des expériences réussies d’un dépistage accompagné de toutes les garanties de confidentialité, de conseil pré-test, de recueil écrit du consentement et de relais vers la prise en charge. C’est le cas dans le contexte des urgences médicales, dans les hôpitaux publics de New York²Expérience débutée en 2005 dans la ville de New York. En un an, le nombre de tests a augmenté de 63% et le nombre de nouvelles infections détectées a doublé. et pour le dépistage anténatal en Illinois.

Munar insiste sur l’intérêt d’un changement de stratégie avec l’augmentation des financements de formation des personnels médicaux au dépistage. Enfin, il rejette l’idée avancée notamment par les CDC selon laquelle rendre le dépistage du VIH plus routinier et finalement le rapprocher du dépistage d’autres maladies puisse diminuer la stigmatisation et la discrimination des personnes atteintes. 

Pour mettre en place effectivement cette nouvelle politique, il faut des fonds. Munar rapporte à titre d’exemple que certaines structures de l’Etat de l’Illinois sont d’ores et déjà amenées à refuser des consultants au dépistage par manque de moyens.

L’aspect du financement

L’article de Laura Cheever se penche sur l’impact d’une politique de dépistage élargi sur les besoins en prise en charge et en traitement des personnes nouvellement diagnostiquées. L’auteur explique que les structures de santé s’occupant des personnes atteintes vont devoir s’adapter à une demande plus importante si le dépistage de routine devient effectif et produit les résultats attendus. Il s’agit donc de déterminer les besoins en moyens humains et financiers pour convenablement prendre en charge le surplus de cas nouvellement diagnostiqués.

Robert Janssen, chef de la division sida des CDC, le note dans un autre article de ce numéro : le remboursement est une barrière à l’élargissement de la pratique de dépistage VIH. Les CDC ont négocié avec les assurances privées et les agences publiques pour encourager le remboursement du test VIH pratiqué dans le cadre des recommandations. Le problème demeurera pour les personnes non assurées. Les CDC ont encouragé un financement dans ce cadre, mais il n’entre pas dans leur mandat de le planifier directement. Le débat sur les couvertures santé, déjà fertile en cette période d’élection présidentielle aux Etats-Unis, trouve là un nouveau terrain.

On l’imagine bien, la démonstration de l’apport en termes de coût-efficacité du dépistage en routine (cf. l’article de Walensky et coll. dans le même numéro) ne garantit pas que l’intervention et ses conséquences soient immédiatement et convenablement financées. Même si un retour sur investissement est promis, les canaux de financement (remboursement des procédures de soins supplémentaires, prise en charge des nouveaux patients) vont devoir s’adapter à ce bouleversement.

De nouvelles stratégies à inventer

Les recommandations pour le dépistage dans le cadre des soins aux Etats-Unis représentent une évolution importante dans la lutte contre l’infection. Mais leur mise en place effective va nécessiter une réorientation des cliniciens, des institutions de santé… et des assureurs. 

On comprend également à la lecture de ces articles que la nouvelle politique de dépistage ne pourra être appliquée sans aménagements de la loi et engagement des pouvoirs publics. En 2007, quatorze Etats américains imposaient un consentement écrit pour un test VIH. D’autres Etats possèdent un cadre de counselling spécialisé VIH en contradiction apparente avec les recommandations des CDC.

Dans le contexte des Etats-Unis, les réglementations qui entourent la pratique du dépistage sont exigeantes en termes de procédure de consentement et de définition du rôle du soignant. Si les mêmes principes visant la protection et l’information des patients sont admis, la réglementation est finalement beaucoup moins stricte en France.

On n’assistera donc pas à une mise en place « telle que » de la stratégie proposée par les CDC. D’autant que l’on ne parle ici que du dépistage au travers du système de soins. La réorganisation du dépistage doit aussi concerner à l’avenir le contexte non médical, notamment l’« outreach » (actions menées dans les communautés) où, comme en France, des nouvelles stratégies sont à inventer, notamment avec l’apport des test rapides. 

Pour les coutumiers des questions de politiques publiques, il doit paraître assez prévisible que l’évidence épidémiologique et la volonté d’un modèle simple réunies par les CDC ne suffisent pas à établir un système unique. Surtout en matière de sida.