Plaidoyer pour la buprénorphine injectable en prison

Le Dr Fadi Meroueh, chef de l’unité sanitaire de la maison d’arrêt de Villeneuve lès Maguelone, président de l’association Health Without Barriers est convaincu de l’intérêt de la buprénorphine long acting pour les patients et notamment ceux en détention. Au congrès de l’Albatros 2020, il a présenté un Webinaire sur ce sujet et plaide auprès des autorités sanitaires pour qu’elles étudient les résultats obtenus en Australie ou au Royaume-Uni. En ces temps de Covid, cette galénique évite bien des soucis…

Vous avez fait un plaidoyer pour obtenir en urgence une autorisation de la BHD injectable en milieu pénitentiaire, est-ce le Covid qui justifie cette urgence ?

Fadi Meroueh : Oui, en partie… Le Covid impose de réduire le nombre d’interactions entre le personnel soignant et les patients, encore plus en prison où le traitement par substitution est donné quotidiennement. Dans mon centre pénitentiaire, 50 patients prennent de la BHD, soit 50 interactions tous les jours… Dans l’intérêt des patients, il n’y a que des avantages à cette galénique, une injection sous-cutanée pour un mois de traitement: elle offre une meilleure stabilité de concentration sanguine par rapport à la forme orale, même lorsque celle-ci est prise correctement… Il n’y a pas d’oubli de prise et si la personne doit voyager dans un pays où il n’y a pas de substitution, c’est quand même assez pratique ! Surtout, la forme long acting permet de mieux gérer les sorties de prison, qui restent un problème majeur. À la sortie de prison, les personnes n’ont pas toujours un hébergement, n’ont pas tous de droits sociaux à jour, aller voir le médecin n’est pas leur priorité. La majorité des patients traversent un «vide thérapeutique» entre le moment de la sortie et celui où ils sont pris en charge à l’extérieur. Sans compter le risque de surdoses! Si on injecte la forme long acting quelques jours avant la sortie, ils ont un mois pour régulariser leurs problèmes de papier, prise de rendez-vous, etc.

Vous avez plaidé auprès des autorités sanitaires pour que la France puisse utiliser cette forme en prison. Quelle réponse vous a été faite ?

FM : Depuis deux-trois ans, dans divers congrès, on a vu cette formule long acting, semblable à certains traitements antipsychotiques. Je m’y suis intéressé et j’ai travaillé avec des collègues à l’étranger. J’ai plus avancé sur ce dossier à l’étranger qu’en France! J’ai formé des médecins belges qui travaillent en prison qui l’ont adopté dans la foulée. Mais ici, rien… J’ai écrit à l’Agence nationale de sécurité du médicament en juillet 2020, qui était favorable. Elle a transmis le dossier à la Haute Autorité de santé, qui a formulé une réponse ambiguë et l’a passé à la Direction générale de la santé. Je ne sais pas si c’est le processus habituel, mais après le congrès de l’Albatros, j’ai écrit au ministre de la Santé; la Mildeca et la DGS ont reçu ce courrier. Pas de réponse à ce jour. Je ne sais pas quelle sera la prochaine étape…

Vous avez mené l’étude Ambre sur la perception des usagers en prison et en milieu ouvert. Y a-t-il une différence de perception entre les patients dans les Csapa et ceux en prison ?

FM : Ambre interrogeait les perceptions des usagers de la substitution, à la fois en Csapa et en prison, et 61% des patients interrogés se disaient prêts à essayer la forme long acting1voir l’article A-t-on besoin de traitements de substitution « long acting » en France ? Swaps no 92-93. Encore plus en prison, en raison de la plus grande précarité des patients qui n’ont pas toujours de prise en charge dehors. La majorité des patients n’ont pas un suivi régulier, ils ne sont pas dans un système de soins habituels… Quand on les reçoit en prison, on les remet dans le soin. Et un traitement une fois par mois, ça évite le racket! L’injection procure une forme de sécurité…

Aujourd’hui, la substitution en prison ressemble à ce qui se passe en ville, puisque le principe, c’est la continuité des soins. Une personne qui prenait de la méthadone continue son traitement en prison, idem pour le Subutex. Ce qui peut différer, à la marge, c’est que certaines prisons pour des raison de sécurité ne donnent que la méthadone, parce que le Subutex est parfois vendu, trafiqué. On ne peut pas se promener en prison avec la méthadone, qui est dispensée chaque jour en unité sanitaire, alors que la buprénorphine est distribuée en cellule habituellement par les infirmières. Dans 70% des cas, ce traitement est donné majoritairement en cellules.

Les prisons en Australie et en Écosse ont testé la BHP long acting, quels sont leurs résultats ?

FM : En Australie, une étude sur 7 prisons a comparé deux bras: un avec la méthadone, l’autre avec une forme injectable pour des patients. Le taux de rétention des patients est de 81% au bout de 16 semaines, avec peu d’effets indésirables. Le coût de la BHD long acting est par ailleurs moins élevé: 89 dollars contre 201 dollars pour la méthadone et 800 dollars pour la Suboxone. Les prisons de la région Nouvelle Galles du sud ont décidé de l’implémenter, d’autant plus pendant le Covid! En Écosse, pays qui connaît le nombre de morts par overdose le plus élevé d’Europe, la galénique a été testée dans 5 prisons pendant 3 mois. Avec la crise du Covid, les autorités sanitaires ont décidé de généraliser son usage pour tous les détenus condamnés à 6 mois (cf. la présentation Global perspectives on new treatment options for opioid dependence in prison). C’est un véritable game changer!

Pas d’autorisation pour une prise en charge précoce
La commission de transparence de la HAS a émis un avis négatif le 4 novembre pour la prise en charge précoce dérogatoire demandée par le laboratoire Camurus, pour une utilisation «dans les prisons et autres lieux de détention» du Buvidal, solution injectable à libération prolongée de la buprénoprhine. Pour la HAS, le Buvidal ne remplit pas les cinq critères permettant d’obtenir une prise en charge précoce: «gravité ou rareté»de la maladie à traiter, absence de comparateur pertinent, «risque pour la santé des patients résultant d’un éventuel report de la mise en œuvre du traitement», caractère innovant et efficacité de la spécialité. Si la HAS reconnaît que le Buvidal vise une «maladie grave», elle ne reconnaît pas un caractère suffisamment innovant, malgré la nouvelle galénique. Le Buvidal, «susceptible de présenter, dans l’indication considérée, une efficacité cliniquement pertinente et un effet important», fera l’objet d’un examen ultérieur pour inscription sur la liste des spécialités remboursables.

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