PrEP : de nouveaux indicateurs pour recommander plus largement

À qui s’adresse la PrEP? Qui peut la demander ? À qui doit-elle être proposée ? Les timides succès de la prophylaxie pré-exposition face au VIH soulignent que les critères d’accessibilité utilisés par les médecins prescripteurs restent trop restrictifs pour en faire bénéficier toutes les populations exposées. Comment élaborer de nouveaux indicateurs pour des professionnels de santé encore méfiant, alors que la mise en place de la primo-prescription en médecine de ville de la PrEP doit être détaillée prochainement?

En France, la prophylaxie pré-exposition est très majoritairement prise par des hommes gays vivant dans de grandes villes et nés en France, une population très exposée face au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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qui se saisit de plus en plus de cette méthode de prévention. Les chiffres des utilisateurs de la PrEP qui viennent d’être présentés par l’ANSM soulignent d’ailleurs bien l’homogénéité de ces usagers.

Mais les dernières données concernant le nombre de nouvelles contaminations ont souligné, malgré une légère amélioration générale, que d’autres populations pourraient tirer bénéfice de la PrEPPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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, comme les femmes ou les hommes ayant des rapports sexuels (HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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) nés à l’étranger, dans les rangs desquels les contaminations ont augmenté de 38% en 2018.

Dans le rapport d’experts dirigé par le Pr. Morlat, qui établit les recommandations de prise en charge du VIH, mais aussi de prévention face au virus, la PrEp est recommandée, depuis la dernière mise à jour de 2018, «pour les individus très exposés» et renvoie à l’autorisation de mise sur le marché de la combinaison ténofovirDF/emtricitabine utilisée en PrEP pour identifier les sujets en question. (Les recommandations initiales avaient été basées sur la Recommandation temporaires d’utilisation (RTURTU Recommandation temporaire d’utilisation. L’ANSM peut encadrer des prescriptions non conformes à l’autorisation de mise sur le marché (AMM), sous réserve : qu'il existe un besoin thérapeutique non couvert et que le rapport bénéfice/risque du médicament soit présumé favorable, notamment à partir de données scientifiques publiées d’efficacité et de tolérance. Les RTU ont une durée maximale de 3 ans renouvelable.
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) du Truvada en PrEP.)

Les recommandations d’intérêt de la PrEP pour les HSH et personnes transgenres sont les suivantes:

  • Avoir eu des rapports sexuels anaux non protégés (sic) avec au moins 2 partenaires sexuels différents dans les six derniers mois;
  • Avoir connu des épisodes d’infections sexuellement transmissibles (ISTIST Infections sexuellement transmissibles. 
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    ) dans les 12 derniers mois (syphilis, gonococcie, infection à Chlamydia, primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection.
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    hépatite B ou hépatite C);
  • Avoir eu plusieurs fois recours à la prophylaxie post-exposition (PEP ou TPETPE Traitement (ou prophylaxie) post-exposition. Consiste à prescrire à une personne exposée à l'infection par le VIH, lors d’un accident d’exposition professionnel ou sexuel, une multithérapie d'antirétroviraux, de préférence dans les 4h qui suivent l'accident. 
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    , traitement post-exposition) dans les 12 derniers mois ;
  • Être usager de drogues psychoactives (cocaïne, GHB, MDMA, méphédrone) lors des rapports sexuels;
  • Plus largement, compte tenu de la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée.
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    et de l’incidence élevée dans les populations HSH et transgenres et du délai en général long entre la contamination et le diagnostic, le groupe d’experts considère que toute personne HSH ou transgenre non infectée par le VIH est potentiellement éligible à la PrEP.

Pour les couples sérodifférents, la prescription de la PrEP peut être envisagée lorsque le partenaire séropositifSéropositif Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps spécifiques dirigés contre un agent infectieux (toxo-plasme, rubéole, CMV, VIH, VHB, VHC). Terme employé, en langage courant, pour désigner une personne vivant avec le VIH.
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ne prend pas de traitement antirétroviral ou que sa charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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n’est pas indétectable depuis plus de six mois, le traitement de la personne vivant avec le VIH était le moyen de prévention de première intention.

Le rapport fait aussi état de situations individuelles et recommande que la PrEP puisse être proposée au cas par cas aux personnes suivantes:

  • usagers de drogues intraveineuses avec partage de seringues;
  • personnes en situation de prostitution exposées à des rapports sexuels non protégés;
  • personnes en situation de vulnérabilité exposées à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH;
  • adolescents à risque élevé d’acquisition du VIH par voie sexuelle.

Faire évoluer les recommandations

Malgré une définition assez souple des populations concernées, beaucoup de personnes susceptibles de profiter de la protection offerte par la PrEP n’en profitent pas. Le terme même d’individus «très exposés» est suffisamment imprécis pour ouvrir en théorie assez largement les indications de la PrEP. En pratique, lorsque l’on regarde les données sociodémographiques des essais Ipergay et Prévenir de l’ANRS, ce n’est pas le cas. Les personnes sous PrEP sont à 98% des HSH et seules 7,5% des utilisateurs sont nés à l’étranger, selon l’enquête Rapport au sexe 2019.

Et beaucoup de professionnels de santé ne pensent pas à parler de la Prep à leurs patients exposés. Se rajoute à ces occasions manquées, un parcours d’entrée qui apparaît compliqué.  Faut-il, alors, faire évoluer ces recommandations?

Dans un article publié dans Clinical Infectious Diseases, Sarah K. Calabrese, du département de psychologie de l’Université Georges Washington (Washington DC) et ses collègues se penche sur ces conditions d’orientation vers la PrEP aux États-Unis et sur ce qu’il faudrait faire évoluer.

D’après les auteurs, les critères d’indications des recommandations limitent l’accès à la PrEP pour certaines populations, en ne favorisant pas une approche universelle, mais sélective, de l’éducation à la PrEP.

Sarah K. Calabrese recommande à tous les centres de prévention et tous les prestataires de soins primaires d’aborder la santé sexuelle avec tous les patients et de mentionner systématiquement la PrEP parmi les stratégies de prévention face au VIH. Cette approche universelle ne sous-entend pas la disparition des critères d’accessibilité à la PrEP, ce qui risquerait d’être contre-productif et d’en freiner la prescription.

Les auteurs de l’article proposent de mettre en place un ensemble universel de critères d’accessibilité à la PrEP, qui appellent des indicateurs, suggérant un intérêt à la proposer. Ceux-ci tiendraient compte des «facteurs de risques» mais aussi du contexte épidémiologique dans les populations, et prendraient aussi en compte les demandes anticipées de PrEP en vue de rapports non protégés à venir.  

Indicateurs suggérant un intérêt à proposer la PrEP
Au niveau individuel– Avoir des rapports sexuels oraux, génitaux, anaux récents ou prévus sans préservatifs;
– Avoir partagé récemment ou anticipé de partager du matériel d’injection;
– Constater la présence de biomarqueurs signalant des rapports sexuels récents sans préservatifs (comme le diagnostic d’une IST ou une grossesse);
– Expression d’un désir d’utiliser la PrEP .
Au niveau
du partenaire
(toute personne
dont les fluides corporels
—sang, sperme, liquide
séminal, fluides rectaux,
fluides vaginaux—
viennent en contact
direct avec le patient)
– Avoir un partenaire sexuel ou d’injection de statut sérologique inconnu ou exposé face au VIH;
– Avoir un partenaire sexuel qui a une charge virale détectable ou qui ne connait pas sa charge virale (ou en cas de bénéfice psychosocial, comme la réduction de l’anxiété)
– Avoir un partenaire usager de drogue injectable;
– Être dans l’impossibilité d’utiliser un ou plusieurs autres moyens de protection (pour des raisons économiques ou de violence).
Au niveau
de la communauté
ou du réseau
– Avoir des partenaires multiples;
– Avoir des partenaires concomitants;
– S’inscrire dans un réseaux de partenaires connu pour sa forte prévalence au VIH;
– Faire partie d’une communauté ou d’une zone géographique connue pour sa forte prévalence au VIH.

Source: US Guideline Criteria for Human Immunodeficiency Virus Preexposure Prophylaxis: Clinical Considerations and Caveats
Sarah K Calabrese, Douglas S Krakower, Tiara C Willie, Trace S Kershaw, Kenneth H Mayer
Clinical Infectious Diseases, Volume 69, Issue 5, 1 September 2019, Pages 884–889, https://doi.org/10.1093/cid/ciz046

La PrEP, un outil autonome

Enfin, et contrairement à la communication actuelle sur le sujet, ils recommandent de clarifier l’utilisation de la PrEP comme un outil autonome du préservatif, tout en informant sur la protection supplémentaire que l’utilisation concomitante du préservatif peut apporter face à certaines infections sexuellement transmissibles. Pour le moment, l’accent est mis en France sur une utilisation conjointe.

Au niveau des pratiques, parmi les participants de l’enquête Rapport au sexe (ERAS) datée de 2019, 21% des personnes inclues dans un protocole de PrEP déclarent avoir utilisé un préservatif lors du rapport sexuel. Une proportion équivalente a celle constaté dans l’étude ANRS Prévenir, qui après avoir vu l’utilisation de préservatif diminué chez les participants, a constaté une légère augmentation.

Pour Michel Ohayon, directeur du centre de santé sexuelle parisien le 190, qui accueille majoritairement un public gay multipartenaires, très exposé, la PrEP doit être présenter comme un outil autonome auprès de ce public: «Le préservatif, chez les gays, n’est pas à la base de la prévention, mais c’est la PrEP qui doit être privilégiée lorsque les gens ont une sexualité ouverte. Pourquoi? Parce qu’il est devenu évident que cela marche mieux que le “préso”, que c’est le meilleur moyen qu’on ait trouvé pour inclure les personnes dans un dépistage des IST et que le dépistage et le traitement des IST protègent mieux des IST que le préservatif. En outre, qu’on trouve cela bien ou pas, la pression sociale/sexuelle en faveur de l’abandon du préservatif ne va faire que croître et, hors PrEP, cela pourrait créer un contexte de vulnérabilité.»

Critères et prévention

Bien sûr, l’évolution de ces critères médicaux, de ces indicateurs, ne sont suffisant pour dessiner une communication autour de la PrEP. Toute médicale que soit la PrEP, cette méthode de prévention reste mal aimée, mal connue des professionnels de santé, aux États-Unis comme en France. Elle doit faire l’objet d’une promotion en communication sur sa validité, sa faible nocivité en termes d’effets secondaires, sa compatibilité avec des modes de vie sexuels très divers, l’autonomie qu’elle procure, notamment pour les femmes ( un argument majeur de la recherche sur les microbicides). Très peu d’efforts n’ont pour l’instant été fournis pour amener la PrEP aux femmes, en discutant par exemple de la PrEP et de la contraception ou des questions de fertilité.

De même, tout dépistage négatif devrait pouvoir donner lieu à une évaluation de l’intérêt de la PrEP dans une discussion avec la personne concernée. Tout ne se règlera pas par des recommandations aux médecins, mais par une communication incluse à un vaste programme de prévention pour des populations exposées. Pour convaincre un nouveau public de l’opportunité, pour elles et eux, de profiter de ce mode de protection.