Recommandations — Rapport 2013 du groupe d’experts sur le VIH : traitement pour tous et dépistage ciblé

Le Rapport 2013 sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH (PvVIH), reprenant les recommandations du groupe d’experts dirigés par le Pr. Philippe Morlat, confirme la chronisisation de l’infection par le VIH en France, en tout cas en terme de prise en charge. Les experts recommandent désormais que toutes les PvVIH dépistées se voient proposer un traitement ARV, quelles que soient leurs indicateurs biologiques.

Vivre avec le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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En France, grâce aux molécules et stratégies les plus récentes, le bénéfice/risque de la mise sous traitement, grâce aux progrès en galénique et en ce qui concerne les effets indésirables, est désormais en faveur des séropositives et séropositifs. Non seulement les experts insistent sur la mise sous traitement précoce, le plus tôt possible après la contamination, mais également sur la mise en place d’un traitement chez toutes les PvVIH, quelles que soient les caractéristiques cliniques ou biologiques et notamment le chiffre de CD4.

Le bénéfice individuel est désormais rejoint par le bénéfice de santé publique: comme les traitements limitent la transmission du VIH (TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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), les experts comptent sur l’utilisation large des anti-rétroviraux (ARV) pour infléchir la courbe de l’épidémie. Un objectif ambitieux, puisqu’il faudrait au moins que 90% des PvVIH soient sous traitement pour que l’effet du traitement sur le nombre de contaminations se fasse sentir.

Dans l’idéal, c’est 40 000 personnes de plus qui doivent avoir accès à un traitement, un chiffre contenant les personnes non dépistées (l’épidémie masquée) et les PvVIH pas encore sous traitement.

Si l’infection par le VIH est bien considérée comme une maladie chronique, les PvVIH connaissent un nombre de co-morbidités qui justifie un dépistage, un suivi et des traitements particuliers. Ces maladies sont désormais de plus en plus fréquentes car l’espérance de vie sous traitement augmente régulièrement ; ainsi les cancers représentent désormais environ un tiers des causes de décès des PvVIH. Les hépatites virales chroniques (un quart des PvVIH sont également infectées par l’un des deux virus des hépatites B ou C) et les maladies cardio-vasculaires et métaboliques sont également très fréquentes. La sensibilisation des médecins généralistes à ces co-morbidités doit être favorisée, et si possible intégrée à une démarche de formation.

Enfin, le vieillissement des PvVIH, qui heureusement vivent plus longtemps, appelle à une prise en charge multi-disciplinaire et à une adaptation des structures d’accueil des personnes âgées ou handicapées à cette nouvelle patientèle.

Prévention

En France, malgré des traitements très efficaces, malgré le treatment as prevention (Tasp), l’épidémie reste mal contrôlée. En effet, chaque année, 7000 à 8000 nouvelles contaminations ont lieu, soit une incidence générale de 18 cas pour 100 000 habitants. Evidemment, cette incidence connait des variations selon les populations et les lieux: Dans les départements français d’Amérique (DFA), elle est de 59/100 000, en Guyane de 147/100 000, et chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, de 1000/100 000.

Prévention comportementale, Tasp, traitement post-exposition, prophylaxie pré-exposition, les experts insistent sur l’importance de l’utilisation de tous les outils de prévention, composant d’une prévention combinée nécessaire pour réduire le nombre de contaminations.

Dépistage

A peu près 150 000 personnes vivent avec le VIH en France, et on estime que 20%, soit 30 000 personnes, ignorent leur séropositivité. Pour autant, le dépistage systématique tel que proposé dans le Plan national de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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2010-2014 ne se réalise pas. Les occasions de dépistage n’ont pas été multipliées et les médecins généralistes hésitent à proposer les tests. Le groupe d’Experts 2013 recommande le recours à un dépistage large mais ciblé, à partir de situations cliniques pertinentes, proposé par les médecins généralistes, mais aussi à l’hôpital et «hors les murs», par les associations par exemple. Le dépistage doit être proposé aux personnes appartenant aux populations où la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée.
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de l’infection est la plus élevée. Recommandation dont on notera qu’elle tourne le dos aux directives du Plan national de lutte contre le vih/sida et les ISTIST Infections sexuellement transmissibles. 
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2010-2014 où l’insuffisance de l’augmentation de l’offre de dépistage est clairement documentée à 2/3 du parcours (4% seulement de tests en plus) .

Dans cet esprit, le rapport recommande a mise à disposition plus large des tests rapides à orientation diagnostique (TROD) et la levée volontaire de l’anonymat dans les Centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) pour faciliter le recours aux soins.

Le Rapport mentionne également le recours aux autotests, qui doivent d’ajouter aux dispositifs de dépistage existant, en gardant en tête leurs limites (au niveau de la sensibilité et de l’accompagnement au diagnostique, par exemple) suivant en ce sens un récent avis du CNSCNS Le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) est une commission consultative indépendante composée de 26 membres, qui émet des Avis et des recommandations sur les questions posées à la société par ces épidémies. Il est consulté sur les programmes et plans de santé établis par les pouvoirs publics. Ses travaux sont adressés aux pouvoirs publics et à l’ensemble des acteurs concernés. Le Conseil participe à la réflexion sur les politiques publiques et œuvre au respect des principes éthiques fondamentaux et des droits des personnes.
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.

Enfin, le groupe recommande l’amélioration du dépistage dans les lieux de privation de libertés.

Par ces recommandations, le groupe défend ainsi le principe qu’en permettant au plus grand nombre de PVVIH de connaitre leur statut sérologique et en leur proposant un traitement dès le diagnostic, on peut limiter grandement l’épidémie.

Le coût de la prise en charge

Le Rapport ne dit pas, et ce n’est pas son rôle, comment parvenir à traduire ces recommandations en politique de santé publique. La question du coût de la prise en charge des PvVIH, par exemple, sera forcément centrale. L’augmentation du nombre de personnes traitées aura un coût, qu’il faudra évaluer, en prenant en compte les bénéfices sur la santé des PvVIH à long terme (moins de pathologies graves), le recours aux génériques et le prix du parcours de soin.

Pour la première fois dans ce type de rapport d’Experts, le groupe de travail a voulu initier une réflexion sur l’aspect médico-économique de la prise en charge et en particulier, comment diminuer le coût de cette prise en charge.

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Renaud Persiaux (AIDES) et Marianne L’Hénaff (ARCAT) qui étaient les deux représentants associatifs au groupe central désignés par le collectif interassociatif TRT-5, font le point pour Seronet. Ils donnent aussi leur avis militant et personnel sur cette mouture 2013.

> Rapport d’experts VIH : le point sur les recommandations françaises 2013, Séronet.info.

Photos, présentations, composition des groupes et déclarations publiques d’intéret des membres du groupe d’experts.

> Présentation du Rapport d’experts 2013 sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH, CNS.

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