Prise en charge — La charge virale dans le suivi des patients sous traitement

Le traitement ARV a pour objectif de maintenir la charge virale VIH indétectable afin de permettre la restauration progressive de l’immunité. Au cours de la prise en charge des patients séropositifs, deux examens biologiques sont plus particulièrement utiles au clinicien :

– La valeur des CD4, qui reflète l’immunité du patient et constitue le principal critère sur lequel se baser pour débuter un traitement ARV1World Health Organization. World Health Organization Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents-recommendations for a public health approach. 2010 Revision.. Mais si le dosage régulier des CD4 pendant le suivi thérapeutique est utile, pouvant révéler un échec immunologique, il ne suffit pas à identifier formellement tous les échecs thérapeutiques2Reynolds SJ, and al. Failure of immunologic criteria to appropriately identify antiretroviral treatment failure in Uganda. AIDS 2009 ; 23(6) :697-700.
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– La quantification de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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permet de suspecter précocement une mauvaise observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.)
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, de détecter les échecs virologiques et de préserver les options ultérieures en guidant le clinicien vers une modification rapide du traitement antirétroviral. Cette approche, rarement disponible en pratique dans les pays en voie de développement (PVD), est néanmoins recommandée par l’OMS3World Health Organization. World Health Organization Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents-recommendations for a public health approach. 2010 Revision..

Cependant, la réalisation de la charge virale a un coût important (en infrastructures, en ressources humaines, en approvisionnement d’intrants, en maintenance…) qui n’est pas toujours réalisable dans le contexte  des pays du sud, particulièrement en zones décentralisées. Dans ce cas, des procédures d’acheminements groupés des prélèvements vers le site de charge virale le plus proche peuvent être réalisées, mais du temps précieux est souvent perdu entre le prélèvement et la réception des résultats, du fait du délai nécessaire à l’acheminement ou à la réalisation des tests. Par ailleurs, des erreurs techniques (prélèvements hémolysés, insuffisants, ou perdus en route…) contribuent à décourager les médecins et les malades.

Consciente de ces limites, l’OMS avait élaboré des critères de diagnostic de l’échec de la première ligne sur des arguments cliniques et immunologiques en l’absence de la charge virale4World Health Organization. World Health Organization Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents-recommendations for a public health approach. 2006 Revision..

Ces critères ont été évalués dans le contexte de pays à faibles ressources par différentes équipes, aboutissant souvent à un changement ou bien trop précoce ou inutile, ou bien trop tardif de la première vers la seconde ligne entraînant l’accumulation de résistances5 Van Oosterhout JJ, Brown L, Weigel R, Kumwenda JJ, Mzinganjira D, Saukila N, Mhango B, Hartung T, Phiri S, Hosseinipour MC. Diagnosis of antiretroviral therapy failure in Malawi : poor performance of clinical and immunological WHO criteria. Trop Med Int Health 2009 ; 14(8) :856-61. Epub 2009 Jun 22.
Hosseinipour MC, Schechter M. Monitoring antiretroviral therapy in resource-limited settings : balancing clinical care, technology, and human resources. Curr HIV/AIDS Rep. 2010 Aug ;7(3) : 168-74.
. Une étude menée en Afrique du Sud6Mee P, Fielding KL, Charalambous S, Churchyard GJ, Grant AD. Evaluation of the WHO criteria for antiretroviral treatment failure among adults in South Africa. AIDS 2008 ; 22(15) :1971-7. a ainsi évalué la sensibilité respective des critères immunologiques et cliniques à 21 % et 15 % et leur spécificité à 95 % et 88 %. Or une modification trop tardive du traitement ARV entraine l’augmentation de la morbidité et de la mortalité7Les switch tardifs augmentent la mortalité et la morbidité (MSF cohort, Pujades, CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelles où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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2010)
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Cet article a été publié dans le Transcriptases n°148, consacré à la 16e ICASA 2011.