RV144 — Essai thaïlandais: Ce qu’on sait… et ce qu’on ne sait pas

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Les responsables de l’étude thaïlandaise et les organisateurs de Aids Vaccine 20091De gauche à droite: Jerome Kim (US Military HIV Research Program), Nelson Michael (US Military HIV Research Program), Supachai Rerks-Ngarm (Ministère de la Santé publique, Thaïlande), Alan Berstein (Entreprise mondiale pour un vaccin contre le sida), Jean-François Delfraissy (ANRS), Mark de Souza (US Military HIV Research program), Nicole Frahm (HIV Vaccine Trials Network et Université de Washington, États-Unis).

Après l’annonce, les analyses. L’espoir soulevé par les résultats de l’étude thaïlandaise RV144 ne fait pas oublier aux scientifiques qu’on n’explique pas encore les mécanismes qui sont entrés en mouvement dans cette réponse immunitaire. Le candidat-vaccin a protégé certains participants, mais sans qu’aucune réponse immunitaire ne soit mesurable.

Présentées à l’occasion de Aids Vaccine 2009 à Paris, les premières analyses de l’étude RV144 nous permettent d’en savoir un peu plus: Cet essai clinique de phase III, réalisé en Thaïlande, impliquait plus de 16 000 volontaires adultes. La stratégie de primovaccination/rappel («prime-boost») a combiné deux vaccins (ALVAC®HIV et AIDSVAX® B/E). (Lire à ce sujet notre article: Essai vaccinal thaïlandais: enfin des résultats encourageants.)

Les auteurs, dans un pari osé, ont associé un immunogène qui ne provoquait une réponse que dans 20% des cas (ALVAC®HIV) et un autre qui provoquait une réponse dans 90% des cas mais pas d’effet protecteur (AIDSVAX® B/E).

Ce que nous savons

Dans le bras vacciné, le taux d’infection est de 31,2% par rapport au placebo, soit 74 sujets du groupe placebo infectés par le VIH, contre 51 dans le groupe vacciné. Les données de l’étude montre que la protection n’est pas permanente. Elle diminue constamment au cours de l’étude : de 60% à 12 mois elle passe à 36% à 30 mois. D’autre part, le candidat-virus est bien toléré et il n’y a pas de différence statistique entre hommes et femmes.

La méthode avec Intention de traiter modifiée (ITM)

Le modèle d’analyse statistique choisi dès le début de l’étude a été la méthode avec Intention de traiter modifiée (ITM). Ce modèle implique d’exclure des résultats les personnes participantes à l’étude s’avérant déjà séropositives. Selon Nelson Michael, de l’US Military HIV research program, ce protocole reflète plus fidèlement les conditions réelles de contaminations.

Si les résultats sont étudiés avec la méthode Per protocol, les chiffres sont encore plus petits et moins significatifs, même si la tendance reste la même. (Avec cette méthode de calcul, les sujets n’ayant pas toutes les 6 injections ne sont pas comptés.)

Les auteurs de l’étude ont justifié le choix de la méthode ITM parce qu’elle permettait de ne pas prendre en compte les infections antérieurs au début de l’étude et qu’elle n’assumait pas que les 4 vaccinations étaient importantes (Une seule pourrait suffire).

Comme le commente Yves Levy, co-président de la conférence, toutes les analyses montrent des tendances cohérentes et celle qui est le moins biaisée (ITM) est statistiquement signifiante. «Ces résultats n’ont pas d’impact sur l’épidémie mais ont un impact sur la recherche vaccinale», a-t-il ajouté, rappelant que seule une protection de 50% à 60% aurait un effet sur l’épidémie. 

Et pour le vaccin thérapeutique ?

Ce modèle de vaccination n’apporte pas d’éléments directs à la recherche sur le vaccin thérapeutique (à destination des personnes qui vivent avec le VIH). Il n’y a pas de différence notables entre la charge virale et le taux de CD4 des sujets vaccinés contaminés et ceux du groupe témoin. Les mécanismes de stimulation de la réponse immunitaire semblent être différents dans les deux cas. 

Les études à venir

Marc de Souza, de l’US Military Research Program, indique qu’un site internet sera mis en place pour recueillir des suggestions auprès de la communauté scientifique sur la meilleur utilisation des échantillons de l’étude.

Il n’y aura vraisemblablement pas de nouvelle étude de cette ampleur sur cette combinaison. D’autres études à large échelle sont souhaitables, dans des conditions différentes, auprès de populations différentes. La souche du VIH présente en Thaïlande est relativement homogène et naïve de traitement (une situation appelée à changer grâce à la politique d’accès aux traitements du gouvernement thaïlandais). On peut se demander quels seraient les résultats en Afrique du Sud, où plusieurs souches sont présentes.

Les pistes de recherche reposent du côté des immunogènes induisant le plus fort taux de réponse, comme ceux de l’essai ANRS VAC 18 dont les résultats indiquent une réponse chez 70% des volontaires.

Les personnes infectées au cours de l’étude prennent désormais part à une nouvelle étude, qui étudiera l’évolution de l’infection et les différences sur le long terme avec les personnes non vaccinées. 

Contraintes et refléxions

Plusieurs questions importantes occupent actuellement les chercheurs. Tout d’abord, la nécessité de garantir le bénéfice direct des participants aux études ne doit pas être oublié. L’Entreprise mondiale pour un vaccin contre le sida doit mettre sur pied un groupe d’experts chargés de réfléchir aux questions éthiques soulevées par ces études de phase III.

L’auteur principal de l’étude, Supachai Rerks-Ngarm, rappelle qu’il ne faut pas oublier que le futur vaccin ne saurait être considéré comme le remède miracle, mais plutôt comme «un outil biomédical supplémentaire de prévention».

A noter que les comportements à risque ont été très peu nombreux parmi les participants de l’étude, les auteurs n’ont pas observé de phénomène de désinhibition. Les travailleuses du sexe enrôlées dans l’étude faisaient état d’une utilisation du préservatif à 90%. 

Enfin, c’est le nerf de la guerre, l’argent est bien sûr au coeur des développements futurs. L’appel est unanime, l’Europe ne joue pas le jeu et néglige le financement de la recherche vaccinale alors que des candidats vaccin existent et attendent d’être utilisés dans des études à large échelle.

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