France — Suivi VIH en ville : Le consensus formalisé

La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et la Société Française de Lutte contre le Sida (SFLS) viennent de rendre disponible le consensus formalisé sur la prise en charge de l’infection par le VIH en médecine générale et en médecine de ville, dans l’hexagone. L’occasion de revenir sur les médecins généralistes «spécialistes du VIH».

La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et la Société Française de Lutte contre le Sida (SFLS) sont les promoteurs de recommandations professionnelles dans deux documents, dont il serait tentant de vouloir se contenter du texte court (12 pages, 386Ko, PDF) résumant 29 recommandations. Mais très rapidement le besoin d’explications pousse à se référer au texte long (1,4Mo, PDF), qui développe la démarche de «points forts» en 30 recommandations.

Le document ne revient pas sur les recommandations techniques quand elle existent aillurs notamment dans les rapports d’Experts. Il débute par une description de la méthode du consensus formalisé et traite ensuite de quatre thèmes :
– Pourquoi développer le prise en charge «en ville» des patients infectés par le Vih?
– Compétences et formations des médecins
– Pratiques professionnelles
– Organisation et valorisation de la prise en charge en ville.

Pourquoi un consensus formalisé?

Le consensus formalisé se justifie quand la controverse ne nécessite pas un débat public, quand la littérature scientifique disponible est peu abondante et que les recommandations ne sont pas «rédigeables» par des non-experts et s’appuie alors surl’expérience pratique d’un groupe de professionnels à partir d’un ensemble de situations cliniques élémentaires et concrètes. Il est largement expliqué.

Pourquoi développer la prise en charge en ville ?

La prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH a atteint un tel niveau de complexité, qui exige une expertise de plus en plus importante du fait:
– du nombre croissant de médicaments et de classe d’antirétroviraux
– de l’évolution rapide en matière de traitements
– de la complexité de la gestion des échecs thérapeutiques
– de la nécessité d’assurer une prévention primaire et secondaire de nouvelles complications
– de la nécessité de maîtriser les interactions médicamenteuses
– de la nécessité de concevoir la prise en charge de façon globale, intégrant les aspects sociaux, psychologiques et familiaux
– de la nécessité d’améliorer le dépistage précoce
– l’évolution de la profession médicale: nouveaux modes d’exercice, nouvelle gouvernance, tarification à l’activité dans le hôpitaux, modification de la démographie médicale, rôle du milieu associatif
– nouveaux aspects de l’infection par le VIH: traitement «à vie» et vieillissement des patients.

Le consensus d’experts amène à distinguer deux types de missions:
– des missions de soins de santé primaires, relevant principalement des médecins généralistes
– des missions «avancées» choisies par certains médecins volontaires.

Le reste de l’argumentaire s’appuie sur ces deux missions, en terme de contenu des missions, de compétence, de formation, de pratique professionnelle (prévention, dépistage, soins). L’ensemble est assez détaillé et nécessite un lecture attentive et complète pour ne pas omettre certains aspects, et en conséquence long.

«Prise en charge» ou «suivi»? 

«Prise en charge de l’infection par le VIH»? Ce terme de «prise en charge» se retrouve de plus en plus souvent dans des documents officiels. On peut rendre hommage au traitement de texte que j’utilise depuis de très nombreuses années pour surligner à chaque fois, certes pour de mauvaises raisons, ce groupe de mots qui donne des perspectives très négatives : «charge» pour les professionnels, «prise» en charge par les médecins accordant un rôle passif à la personne.

Pour ma part, cette «faute» du traitement de texte m’a toujours fait préféré des termes comme «suivi» ou «accompagnement» et qui sont plus dans l’esprit des 20 à 30 ans de lutte contre le VIH/sida des usagers et des associations et de la loi du 4 mars 2002.

La composition des acteurs intervenant dans l’élaboration de ce consensus formalisé amène plusieurs remarques:

– Il est précisé que le «groupe de cotation» est pluridisciplinaire et multiprofessionnel, il apparaît qu’ils sont tous médecins et apparemment tous impliqués dans l’infection par le VIH (sauf un médecin généraliste). Ce groupe gradue les recommandations sur l’argumentaire bibliographique (il a été précisé qu’elle était réduite) et sur sa propre expertise, un seul, sauf errreur, est médecin généraliste sans orientation VIH 
– Le «groupe de lecture» réunit une quarantaine de personnes expertes ou non du sujet «dont environ la moitié de médecins de ville (généraliste pour la plupart)», en pratique il y avait 20 personnes dans le groupe dont seulement 3 sont médecins généralistes exclusifs (sans précision sur une orientation particulière d’exercice).

Le profil des groupes doit évidemment influencé d’une manière importante les conclusions, en particulier sur le choix fait des missions de soins de santé primaires et des missions avancées.

Implication des professionnels

Il est assez curieux de voir associer une liste d’arguments et des conclusions en totale contradiction. En effet une série d’arguments existe depuis les années 80-90 et nécessitait l’implication de tous les professionnels et en particulier les médecins généralistes (dépistage précoce, prise en charge globale, rôle du milieu associatif…).

En dehors du regroupement de plus en plus fréquent des médecins, un seul argument est réellement nouveau et implique les médecins de ville, le vieillissement des patients à domicile ou en institution ! on peut se demander en quoi les médecins de ville sont impliqués dans la «nouvelle gouvernance» ou la «tarification à l’activité (T2A)»?

Une réponse ponctuelle

Est-ce à la médecine de ville de répondre aujourd’hui à cette problématique? La réponse apportée dans ce document n’est pas une réponse globale de la place des différents acteurs dans le système de soin et de leurs missions, mais comment apporter une réponse ponctuelle aujourd’hui devant les difficultés hospitalières.

La question du médecin généraliste «spécialiste du VIH» a déjà été posées il y a plus de 20 ans. La réponse à cette question n’est pas spécifique du VIH: 
– il y a les médecins généralistes avec leurs missions
– il y a les médecins généralistes plus intéressés par tels ou tels aspects pathologiques et/ou thérapeutiques et qui prennent leur plein développement dans les cabinets de groupe
– et il y a les médecins spécialistes, dont les spécialistes de maladies infectieuses, à l’hôpital mais aussi en ville.

Certaines spécialités sont cantonnées depuis des années à leur dimension hospitalière, pourquoi ne pas dire que des spécialistes de maladies infectieuses sont nécessaires en ville aujourd’hui ? Que des médecins aux «missions avancées» et volontaires accèdent à cette spécialité, comme cela se fait dans d’autres spécialités.

Cette approche permettrait d’aborder la question de l’infection par le VIH, comme dans toute autre problème de santé autour du médecin généraliste, médecin traitant selon la loi du 13 août 2004, en référence plus ou moins fréquente avec un spécialiste de ville ou d’hôpital. On sortirait alors d’un bricolage spécifique VIH, «particularisme ambigu de médecin généraliste aux missions avancées dans le VIH».

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