Traitements — Les recommandations de mise sous traitement ARV en Afrique

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Dans les pays à ressources limitées, le traitement antirétroviral (ARV) repose sur une approche de santé publique, visant à faciliter l’accès universel. Dans cette approche, les modalités de décision clinique de mise sous ARV et les schémas thérapeutiques ont été simplifiés ,standardisés et regroupés sous deux options efficaces à utiliser l’une après l’autre ; le schéma thérapeutique de première intention (ou première ligne) et le schéma thérapeutique de deuxième intention (ou deuxième ligne). Cette standardisation est un facteur clé de l’élargissement de l’accès au traitement ARV.

Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée (IMEA) a publié en janvier 2009 la deuxième édition du Memento thérapeutique VIH/SIDA en Afrique. Il est téléchargeable directement sur le site de l’IMEA, découpé en chapitres, ou ci contre, en un document unique (PDF, 847 Ko).

Parmi les ARV qui sont disponibles dans les pays d’Afrique subsaharienne (seuls ou en combinaisons de 2 ou 3), on peut citer :
– les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) [la zidovudine (AZT), la lamuvidine (3TC), la didanosine (DDI), la stavudine (D4T), le ténofovir (TDF), l’abacavir (ABC) et l’emtricitabine (FTC)];
–  les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) [la nevirapine (NVP), l’efavirenz (EFV)];
– les inhibiteurs de protéase (IP) boostés avec du ritonavir [indinavir/ritonavir (IDV/r), le lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir/ritonavir (AZV/r)] ou possiblement non boostés, comme l’atazanir ou le nelfinavir.

Les associations actuellement recommandées de INTI et INNTI sont: lamivudine ou emtricitabine + zidudine ou tenofovir (ou stavudine) + nevirapine ou efavirenz.

Le D4T qui a été très utilisée en Afrique en raison de sa disponibilité et de son faible coût est déconseillée vues les complications métaboliques (acidose lactique), les neuropathies et les lipodystrophies qu’elle favorise plus que les autres INTI et ne sera utilisée qu’en cas de contre-indication ou d’indisponibilité des autres INTI.

Trois nouveaux antirétroviraux [le ténofovir (TDF), l’abacavir (ABC) et l’emtricitabine (FTC)] ont donc été ajoutés à la liste des options de première intention : le ténofovir et l’abacavir étaient auparavant recommandés pour les schémas thérapeutiques de deuxième intention ; l’emtricitabine qui est un produit équivalent à la lamivudine , existe sous forme combinée avec le TDF.

Protocoles de première intention

Ainsi, parmi les protocoles ARV actuels de première intention recommandés, on peut citer :

Les protocoles ARV standard (2INTI +1INNTI):
– AZT+3TC+NVP;
– AZT+3TC+EFV.

Les protocoles alternatifs (2INTI + 1 INNTI):
– TDF+3TC+EFV;
– TDF+3TC+NVP;
– ABC+3TC+EFV;
– TDF+FTC+EFV.

L’utilisation d’un traitement basé sur l’association de trois INTI, moins efficace surtout en cas de charge virale élevée, n’est acceptable, du fait du bon profile de tolérance et d’acceptabilité, que dans certaines situations telles que le traitement simultané de la tuberculose et du VIH, la co-infection avec l’hépatite B en cas d’anomalie hépatique, chez les femmes (enceintes ou non) dont le nombre de CD4 se situe entre 250 et 350 cellules/mm3, et dans certains cas pour le traitement de l’infection au VIH-2 ou de la co-infection VIH1-VIH2.

Protocoles de deuxiéme intention

Pour les schémas thérapeutiques de première intention, une telle approche préserve la classe des inhibiteurs de protéase (IP) pour les schémas thérapeutiques de deuxième intention, en les associant à deux INTI.

Les IP potentialisés (boostées) par de faibles doses de ritonavir sont recommandés dans le but d’améliorer l’efficacité. Les INTI choisis devront être différents de ceux qui ont été utilisés en première ligne chez le patient afin de minimiser le risque de résistances.

Parmi les protocoles ARV de deuxième intention actuellement recommandés, on peut citer :

Les protocoles ARV standard (2INTI +1IP/r):
– ABC+DDI+LPV/r;
– 3TC+DDI+LPV/r;
– ABC+TDF+LPV/r;
– TDF+3TC+LPV/r;
– TDF+AZT+LPV/r.

Les protocoles alternatifs (2INTI + 1 IP/r):
– TDF+3TC (ou FTC) + LPV/r ;
– ABC+DDI+IDV/r (ou NFV ou ATV/r);
– TDF+3TC (ou FTC) + IDV/r (ou NFV ou ATV/r)

Le NFV n’est recommandé qu’en l’absence de possibilité de chaine du froid et donc sans accès au ritonavir. Mais ces shémas de deuxiéme ligne doivent bien sur tenir compte du traitement reçu en première ligne ; par exemple pour un patient ayant reçu AZT (ou D4T) + 3TC + NVP(ou EFV) on peut proposer l’association abacavir + didanosine + lopinavir/ritonavir. Chez un patient ayant reçu TDF + FTC(ou 3TC) + EFV (ou NVP) on peut prescrire l’association de seconde ligne AZT+DDI+lopinavir/ritonavir. La combinaison fixe de lopinavir/ritonavir est en effet une option de choix notamment en Afrique en raion de sa nouvelle galénique ne nécessitant pas d’étre au frigo.

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