Cet article a été publié dans Transcriptases n°138.
Si, globalement, les échanges ont été de bonne qualité, il reste surprenant de voir à quel point cette question échauffe les esprits. Chacun a son avis – quitte à ce qu’il repose sur des éléments plus fantasmés que scientifiques. La presse aussi en parle : en France, même Charlie Hebdo s’en est mêlé1« Dites non au sida : coupez-vous la bite », Charlie Hebdo no 845, 27 août 2008…
Réduction de 50 % à 60 % du risque d’infection
Pour mémoire, rappelons que tout a commencé avec la publication, entre 2005 et 2007, des résultats de trois essais randomisés financés, d’une part, par l’Agence nationale de recherches sur le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. à Orange Farm en Afrique du Sud2Auvert B et al., « Randomized, controlled inter vention trial of male circumcision for reduction on HIV infection risk : the ANRS 1265 Trial », Plos Med, 2005, 2, 11, e298 et, d’autre part, par le National Institutes of Health américain à Kisumu au Kenya3Bailey RC et al., « Male circumcision for HIV pre ven tion in young men in Kisumu, Kenya : A randomised controlled trial », Lancet, 2007, 369, 643-56 et à Rakai en Ouganda4Gray RH et al., « Male circumcision for HIV pre vention in young men in Rakai, Uganda : A randomised controlled trial », Lancet, 2007, 369, 657-66. Les résultats de ces trois essais, bien que menés dans des environnements différents, sont remarquablement concordants et montrent une réduction du risque d’infection par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. chez les hommes qui ont été circoncis de l’ordre de 50 % à 60 % dans le cadre de rapports hétérosexuels. Les modèles élaborés par la suite estiment que la circoncision pourrait réduire d’environ deux millions le nombre de nouvelles infections lors des dix prochaines années5Williams BG et al., « The potential impact of male circumcision on HIV in Sub-Saharan Africa », Plos Med, 2006, 3, 7, e262.
Ces résultats ont amené l’OMS et l’Onusida à déclarer en mars 2007 que « la circoncision doit maintenant être reconnue comme une mesure efficace de prévention du VIH » et à recommander que « les pays où la prévalence est élevée, où les épidémies de VIH sont généralisées et où les taux de circoncision sont faibles, envisagent d’élargir d’urgence l’accès aux services de circoncision masculine »6« Nouvelles données sur la circoncision et la prévention du VIH : conséquences sur les politiques et les programmes », Consultation technique de l’OMS et de l’Onusida, Montreux, 6-8 mars 2007.
Des résultats à 42 mois
Parce que la majorité des données avait été publiée après la conférence de Toronto, la réunion de Mexico offrait la première opportunité d’un débat élargi. Qu’y avons-nous appris de nouveau ?
Tout d’abord que l’effet protecteur de la circoncision se maintient au moins 42 mois7Bailey RC et al., « The protective effect of male circumcision is sustained for at least 42 months : results from the Kisumu, Kenya Trial », THAC0501. Les résultats des essais randomisés ayant été publiés après « seulement » deux années de suivi, des interrogations avaient surgi sur les effets à plus long terme de la circoncision. A Kisumu, la poursuite de l’observation d’un groupe d’hommes circoncis et d’un groupe contrôle montre qu’à 42 mois, l’incidence cumulée du VIH est de 2,6 % [1,4-3,9] parmi les hommes circoncis et de 7,4 % [5,2-9,5] parmi les non-circoncis. Le risque relatif d’infection par le VIH est égal à 0,36 [0,23-0,57] chez les hommes circoncis, équivalent à un effet protecteur de 64 % [43 %-77 %], sensiblement supérieur à 42 mois à celui observé à 24 mois8Les résultats détaillés sont à paraître dans le Journal of Infectious Diseases.
Des résultats provenant de l’essai ANRS 1265 mené à Orange Farm en Afrique du Sud ont permis de mettre en évidence qu’en plus du VIH, la circoncision protège les hommes de l’infection par papillomavirus (aOR : 0,44 ; IC 95 % : 0,30-0,66) et des infections par trichomonas (aOR : 0,41 ; IC 95 % : 0,18-0,91) – virus dont la présence peut, par ailleurs, faciliter la transmission du VIH9Taljaard D et al., « Effect of male circumcision on human papilloma virus, neisseria gonorrhoeae and trichomonas vaginalis infections in men : results from a randomized controlled trial », THAC0502. Les auteurs soulignent les bénéfices indirects pour les femmes ayant des partenaires circoncis, moins susceptibles de contracter à leur tour ces deux infections et réaffirment la nécessité de mener des campagnes élargies de circoncision en Afrique.
Quel niveau d’acceptabilité ?
Pour que la circoncision puisse avoir un impact sur la dynamique de l’épidémie, encore faut-il que les hommes non circoncis acceptent de s’y soumettre. Parce que la circoncision renvoie souvent à des dimensions religieuses et culturelles mais aussi parce que la circoncision d’un jeune adulte n’est pas un geste aussi simple que celle d’un nouveau-né (pose de points de suture et nécessité de respecter une période d’abstinence), beaucoup s’interrogeaient sur ce que pourrait être le niveau d’adhésion des hommes à cette nouvelle pratique.
En 2007, toujours à Orange Farm, l’étude ANRS 12126 menée auprès de 1 680 foyers (1 201 hommes ; 1 399 femmes) a permis de montrer le fort niveau d’acceptabilité de la circoncision dans cette communauté. A l’issue d’une séance de sensibilisation, plus de 80 % (82,1 %) des hommes non circoncis âgés de 15 à 49 ans ont déclaré qu’ils avaient l’intention de se faire circoncire dans le cas où l’opération serait gratuite et médicalisée10Auvert B et al., « Estimating the uptake of safe and free male circumcision in a South African community », TUAC0306. Ces hommes ont été recontactés deux mois plus tard pour recevoir des informations complémentaires sur la circoncision avec possibilité pour eux de fixer un rendez-vous pour l’opération. Les résultats ont montré que près de six hommes sur dix (59,1 %, 55,8 %-62,4 %) ont effectivement été circoncis.
La notion de « risk compensation »
Parmi les autres thèmes au cœur du débat, on retiendra la notion de « risk compensation », à savoir le risque que les hommes circoncis n’acquièrent un sentiment erroné de sécurité et qu’en conséquence, ils n’adoptent des comportements sexuels à risque (plus de partenaires et moins d’utilisation du préservatif) qui pourraient remettre en cause l’effet protecteur partiel de la circoncision. Outre le fait que ce phénomène n’a pas été mis en évidence dans le cadre des essais d’intervention, les données présentées à Mexico montrent que les hommes et les femmes interrogés à Orange Farm (étude ANRS 12126) ont une assez bonne compréhension des enjeux liés à la circoncision, avant même la mise en place de campagnes d’information11Taljaard D et al., « Female parents and partners to an HIV male circumcision intervention », MOPE0546, et Auvert B et al., « Estimating the uptake of safe and free male circumcision in a South African community », TUAC0306.
Ainsi, près de 90 % des personnes interrogées ont déclaré qu’un homme circoncis peut être contaminé par le virus du sida (92,6 % des hommes et 89,1 % des femmes) et une même proportion qu’il devait utiliser un préservatif (90,0 % des hommes et 81,7 % des femmes). L’effet protecteur partiel de la circoncision est, en revanche, moins bien connu (seulement 63,3 % des hommes et 59,4 % des femmes) ; 19,3 % des hommes et 24,7 % des femmes ont dit ne pas savoir, alors que respectivement 17,5 % et 15,9 % croyaient que la circoncision protège complètement du VIH.
Quelles conséquences pour les femmes ?
D’autres interrogations, surtout exprimées par des femmes12On se réfèrera notamment à l’intervention de Marge Berer, de la revue londonienne « Reproductive Health Matters », THBS0104 (lire aussi La circoncision du côté féminin), ont porté sur les conséquences potentiellement néfastes de la promotion de la circoncision sur les rapports de genre. De la crainte de voir certains hommes, du fait qu’ils sont circoncis, imposer à leurs partenaires des rapports sexuels non protégés et de souligner que loin de protéger les femmes, la circoncision pouvait les rendre encore plus vulnérables…
Lorsqu’ils sont interrogés sur leurs motivations13Legeai C et al., « Readiness of a South African community to use male circumcision as an intervention against HIV », MOPE0540, les hommes non circoncis d’Orange Farm mettent plutôt en avant « la protection de leur santé » (30,9 %) et le choix « d’une attitude responsable » (27,8 %). Quant aux femmes, réunies dans le cadre de « focus groups », elles déclarent à 89,7 % qu’elles accepteraient que leur partenaire se fasse circoncire14Taljaard D et al., « Female parents and partners to an HIV male circumcision intervention », MOPE0546. Si ces données sont encourageantes, il faut néanmoins veiller, comme le soulignent les auteurs, à ce que les femmes soient destinataires, au même titre que les hommes, de messages clairs et cohérents sur les bénéfices et les risques liés à la circoncision.
La question des relations sexuelles entre hommes
Parmi les autres sujets de préoccupation des chercheurs figuraient les effets possiblement négatifs d’une circoncision réalisée à l’âge adulte sur la fonction sexuelle et le plaisir des hommes. Que ces derniers se rassurent, le suivi durant 24 mois à Kisumu d’un groupe d’hommes âgés de 18 à 24 ans montre que le fait d’être circoncis n’est associé à aucune dysfonction sexuelle (problème d’érection, éjaculation précoce, douleur pendant les rapports, etc.)15Krieger JN et al., « Adult male circumcision : effects on sexual function and sexual satisfaction », TUAC0305. Plus de la moitié des hommes suivis (54,5 %) ont même déclaré que depuis qu’ils étaient circoncis, ils atteignaient plus facilement l’orgasme. Dommage que les auteurs n’aient pas pensé à interroger leur partenaire…
Plus sérieusement, la conférence a aussi été l’occasion de rappeler qu’aucune donnée ne permet de dire aujourd’hui que la circoncision aboutit à une diminution du risque de contamination dans le cadre de relations sexuelles entre hommes. Une étude observationnelle menée en Angleterre auprès de plus de 10 000 MSM a montré que la proportion d’hommes circoncis variait considérablement, allant de 15 % parmi les hommes originaires d’Europe de l’Est à 93 % pour ceux originaires du Pakistan. Cependant, les analyses n’ont mis à jour aucune association entre le fait d’être circoncis et le niveau de prévalence du VIH, dans aucun des groupes étudiés16Elford J et al., « Circumcision status and HIV infection in a diverse sample of MSM living in Britain », LBPE1163. Toujours pas de bonnes nouvelles pour les homos…