Malgré l’augmentation des structures et des moyens de dépistage, 40% des personnes vivant avec le VIH dans le monde ne sont pas au courant de leur séropositivité. Et au delà du «déficit» de dépistage à combler, l’efficacité de la notification des partenaires en matière d’IST, pas uniquement du VIH, est un sujet qui est discuté depuis longtemps, souvent avec méfiance en France. Dans un avis formel, le Conseil national du sida ( CNS ) vient d‘ouvrir la porte à la notification accompagnée des partenaires par les personnes atteintes d’IST. Il ne s’agit pas pour autant de revenir, bien sûr, à la loi de 1942 qui rendait obligatoire le traitement de toute personne atteinte par l’une des quatre infections sexuellement transmissible: la syphilis, la gonorrhée, la chancrelle et la maladie de Nicolas Favre (Lymphogranulome vénérienne). Cette obligation était, à l’époque, un moyen de lutte  associé au contrôle de la prostitution, qui était promu par la Société des prophylaxies sanitaires et morales !

Pour le CNS, donc, la proposition systématique de la démarche de notification aux patients diagnostiqués pour une IST , réalisée dans des conditions respectant les droits tant du patient que de ses partenaires, représente une stratégie efficace de dépistage ciblé en direction de personnes qui ignorent souvent avoir été exposées à un risque d’IST.

Le Conseil rappelle par ailleurs que dans plusieurs pays, des services ont déjà été mis en place pour encourager et aider les patients nouvellement diagnostiqués pour une IST à en informer leurs partenaires sexuels, afin d’inviter celles et ceux-ci à se faire dépister à leur tour. Cette démarche de notification est bénéfique pour la santé des partenaires notifiés, en favorisant un dépistage plus précoce des IST qu’ils ont éventuellement contractées; elle représente également un outil de prévention, efficace et probablement coût-efficace en santé publique, en contribuant notamment à interrompre les chaînes de transmission. (Probablement coût-efficacité, parce qu’on ne dispose pas d’un modèle valable pour la notification aux partenaires du VIH et encore moins des autres IST.)

Le CNS recommande de mettre en place en France ce type de service de notification formalisée aux partenaires et d’accompagnement afin qu’il soit systématiquement proposé aux patients diagnostiqués pour une IST. A noter que le CNS ne définit pas la liste et le cadre des IST concernés et laisse cette charge aux autorités de tutelle.

En annexe 3 de l’avis figure en revanche des estimations du nombre de personnes concernées:

  • Chlamydia = 22 900
  • Gonocoque = 6 493
  • Syphilis récente = 6 493
  • VIH = 5 124
  • Hépatite B : 15 000

Soit au Totale = 55 000 démarches de notifications qui sont à prévoir dans les établissements publics.

Pour le CNS, ces services devront être organisés au plus près des besoins, en particulier dans les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic ( CeGIDD ), et être fournis par des intervenants en santé formés.

La pluralité des modalités et des outils susceptibles d’être mis en œuvre pour notifier des partenaires devra permettre de développer des stratégies diversifiées, adaptées aux situations individuelles. L’accompagnement à la notification proposé devra être acceptable pour le patient comme pour son ou ses partenaires, respectueux de leur vie privée, compatible avec le respect du secret professionnel et avec la confidentialité des informations les concernant.

Notification, secret professionnel et anonymat

En l’état actuel du droit, le CNS ne recommande pas la pratique de la notification par les intervenants en santé eux-mêmes, en raison des risques encourus en cas de rupture du secret professionnel. Leur intervention ne devrait être envisagée qu’à la demande du patient et en préservant son anonymat, dans des circonstances conjuguant absence de risque effectif de rupture de l’anonymat et bénéfice majeur de santé publique.

Compte tenu de l’intérêt de l’intervention des intervenants en santé, le CNS appelle à créer les conditions légales et réglementaires leur permettant, si telle est la demande du patient, de procéder eux-mêmes à la notification du ou des partenaires sans être exposés à des risques de nature pénale, civile ou ordinale.

Notification des partenaires dans l’essai ANRS-Ipergay

La question de la notification avait été évaluée dans l’essai ANRS-Ipergay1. Un questionnaire en ligne rempli par 275 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ( HSH ) participant à la phase ouverte de l'essai IPERGAY de l'ANRS avait permis d'en savoir un peu plus sur les pratiques de notification des partenaires.

Parmi les participants, 250 ont rapporté au moins une IST et 172 d'entre eux en ont informé leur(s) partenaire(s) après leur dernier diagnostic d’IST. Toutefois, alors que 80% d'entre eux communiquaient cette information à leurs partenaires occasionnels, seulement 48% en parlent à leur partenaire principal.

Parmi les HSH participant à cette sous-étude, les hommes qui ont des relations sexuelles non protégées avec un partenaire occasionnel notifiaient moins leur partenaire habituel sur leur récente IST et les HSH les plus âgés informaient plus difficilement leurs partenaires occasionnels. En revanche, les HSH qui prennent des drogues récréatives durant l'acte sexuel avait tendance à mieux informer leur(s) partenaire(s) de leur infection par une IST.

Une recommandation de l’OMS depuis 2016

L’OMS avait recommandé cette notification dès 2016:  Le ou les partenaires ne devraient être notifiés qu’avec le consentement exprès du patient positif pour le VIH, et être la ou les seules personnes averties.

Pour l’organisation, le dépistage du VIH chez les partenaires et au sein des couples présente d’autres avantages:

  • soutien mutuel pour l’accès aux services de prévention, de traitement et de soins du VIH;
  • amélioration de l’observance et de la poursuite du traitement antirétroviral;
  • appui renforcé pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant;
  • priorité donnée à la prévention efficace du VIH chez les couples sérodifférents (utilisation du préservatif, traitement antirétroviral et prophylaxie post-exposition chez les partenaires négatifs pour le VIH).

Selon l’OMS, les préférences concernant la méthode de notification du partenaire varient selon la population, l’âge (notamment chez les jeunes) et le type de partenaire (principal ou occasionnel). La notification assistée du partenaire peut prendre différentes formes : conversation en face à face, lettre, appel téléphonique, message texte (SMS), vidéo, courriel et système de messagerie Internet. Il faut veiller à ce que la bonne personne reçoive le message et à préserver l’anonymat du patient vivant avec le VIH et du partenaire notifié.

Shona Dalal, épidémiologiste en poste à l'Organisation mondiale de la santé (OMS), a présenté à l’IAS 2017 une revue de littérature et une méta analyse sur l’impact de la notification de la séropositivité aux partenaires lors de la découverte de l’infection. Il était distingué la notification passive —notification par le patient— et la notification assistée —notification des partenaires par les soignants—. Sur les 1742 citations identifiées, 4 essais cliniques randomisés et 6 études observationnelles ont été analysées totalisant 5150 patients de 8 pays différents.

La méta analyse a porté sur 3 essais cliniques randomisés et s’avère en faveur de la notification assistée versus la notification passive. La proportion de partenaires dépistés VIH + est 1,5 fois plus fréquent en cas de notification assistée (RR=1,47 IC95 [1.27-1.92]).

Le nombre d’évènements indésirables étant trop faible, les auteurs ne peuvent conclure pour la notification assistée versus passive. En conclusion, l’OMS recommandait déjà la notification assistée pour tout nouveau dépistage positif.

«Une décision basée sur le consentement libre et éclairé de la personne»

En France, si cette notification a mis tant de temps, et va encore en mettre, pour être mise en place, c’est parce que la protection des personnes notifiées et touchées par les IST sont au coeur des discussions.

Sur ce point, Patrick Yéni, l’actuel président du CNS, s’est voulu rassurant dans Libération: «Le respect du consentement du patient, c’est la pierre angulaire. La notification ne peut pas être obligatoire, c’est une décision basée sur le consentement libre et éclairé de la personne. Deuxième pilier, le secret médical, et le secret professionnel pour les professionnels de santé non médecins. C’est une obligation légale à laquelle on ne peut quasiment pas déroger. Interrogé sur le sujet, l’ordre des médecins s’oppose clairement à ce que le médecin procède lui-même à la notification. Dès lors, la notification par un professionnel de santé ne pourrait être qu’anonyme, afin que la personne à qui l’on va dire qu’il a eu une relation avec une personne qui s’est révélée séropositive ne puisse pas savoir qui c’est. Et ce n’est pas simple, cet anonymat peut être difficile à préserver. Il nous apparaît dès lors important qu’il y ait une évolution des conditions légales et réglementaires permettant de concilier la notification par un tiers et l’obligation de secret professionnel de ce dernier. Avant cela, la notification sera essentiellement portée par les patients eux-mêmes, avec le soutien du personnel de santé (…)et la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) est ferme, la notification par un professionnel de santé impose donc des formalités, telle que la conservation brève et sécurisée des données du partenaire, mais aussi son information sur le traitement des données le concernant ». Des conditions nécessaires pour que la protection des personnes soit assurée. Reste à savoir maintenant si cette notification sera efficace pour augmenter l’efficacité du dépistage, primordiale dans la course vers les objectifs «3 x 90» de l’Onusida pour aller vers la fin de l’épidémie.

  • 1. M. Suzan-Monti, L. Cotte, L. Fressard, E. Cua, C. Capitant, L. Meyer, J.-M. Molina, B. Spire.
    Partner notification of sexually transmitted infections among MSM on PrEP: a sub-study of theANRS-IPERGAY trial, IAS 2017
    Suzan-Monti M, Cotte L, Fressard L, Cua E, Capitant C, Meyer L, Pialoux G, Molina JM, Spire B; ANRS IPERGAY Study Group.
    Factors associated with partner notification of STIs in men who have sex with men on PrEP in France: a cross-sectional substudy of the ANRS-IPERGAY trial. Sex Transm Infect. 2018