La vénérable institution qu'est la Cour des Comptes s'est largement penché sur le sida ces deux dernières années et s'est intéressé cette fois à la place qu'occupe la prévention du VIH /sida au sein des politiques de lutte contre diverses pathologies. C'est l'axe central du rapport présenté le 13 octobre 2011 devant la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale par la 6e chambre la Cour des Comptes, présidée par Antoine Durrleman. S'intitulant La prévention sanitaire, il dresse en 138 pages le paysage actuel de la prévention dans sa globalité sanitaire. Et son inégalité.

La lecture de quelques uns des têtes de chapitres suffit à se faire une idée globale du rapport et de l'analyse des politiques actuelles de prévention : « une absence de hiérarchisation, un défaut de cohérence et d'outils de suivi, une absence en France d'évaluation médico-économique en matière de Santé Publique, les problématiques d'efficience des actions de dépistages organisées, la question du « retour sur investissement » de la prévention, le cloisonnement ministériel, une multitude de structure nationale de conseils et d'expertises insuffisamment coordonnées, des expertises parfois contradictoires, une approche pluridisciplinaire encore embryonnaire..etc ».

Ce rapport qui fait suite à une demande de la Commission des Affaires Sociales et de la Mecss a comme principale conclusion «l'incapacité continue à définir des priorités comme la multiplication des objectifs et indicateurs souhaités par le Haut Comité de Santé Publique (HCSP) qui ne paraissent pas dessiner la voie dans lequel une politique de prévention efficiente peut prospérer». Mais nous, acteurs de la lutte contre le sida, savons qu'à l'heure où les polémiques salissent souvent le travail de terrain comme le travail politique fait sur la prévention contre le VIH et les IST et où s'entremêlent les dernières affaires de gestion internes de grandes associations, ce rapport laissera des traces. Et ce malgré un Plan National contre le Sida et les IST 2010-2014 particulièrement copieux en matière de prévention. Plan qu'avait d'ailleurs appelait de ses vœux cette même Cours des Comptes dans son rapport annuel 2010.

La Cour des Comptes épingle, comme d'ailleurs l'IGAS l'avait fait en 2009, des déséquilibres entre les moyens consacrés à la prévention du Sida ou les maladies sexuellement transmissibles par rapport à ceux consacrés à d'autres problématiques de santé (alcool, cancer, maladies cardio-vasculaires...). Pour ne citer que l'IGAS dans son rapport sur l'INPES: «Le budget primitif 2009 alloue ainsi plus de 25 millions d'euros soit plus du quart des dépenses d'intervention (97 millions d'euros). La prévention relative à l'alcool bénéficie de 5 fois moins de crédit (5,3 millions d'euros) (rapport de l'IGAS sur l'INPES décembre 2009)».

Le rapport souligne aussi que les organismes de recherche notamment médicale qui se penchent sur le Sida comme l' INSERM , le CNRS , l'Institut Pasteur ou l'ANRS «participent à la conduite des politiques de prévention» et «qu'il est tout fois difficile de déterminer le périmètre précis de leur contribution». La Cour des Comptes cite comme exemple l'ANRS qui a pour mission «outre la recherche fondamentale et clinique, la recherche vaccinale et la recherche en Santé Publique et Sciences Sociales dont l'un des buts est de contribuer aux stratégies de prévention».

La Cour des Comptes précise enfin que la Direction Générale de la Santé (DGS) accordait des subventions au titre de VIH/Sida et des pathologies associées mais que «les crédits attribués par le GRSP et les ARS par la procédure d'appel à projets ne font pas l'objet d'un suivi détaillé». Dans l'encadré qui suit cette assertion, figure la liste des subventions accordées en 2009 par la DGS à prés de 170 associations et à hauteur de 18,5 millions d'euros dont ... près de 8,2 millions d'euros attribués à 40 associations au titre des risques infectieux c'est-à-dire au titre du VIH/Sida et des pathologies associées parmi lesquelles la Cour des Comptes cite «AIDES qui reçoit de l'administration centrale au titre de 2009 des subventions d'un montant de 3,6 millions d'euros, l'association ARCAT 350 000 euros (1,05 millions d'euros pour la période 2009-2012), le SNE, le Syndicat National des Etablissements Gays, 650 000 euros, Afrique Avenir 130 000 euros et le Mouvement Français pour le Planning Familial 381 800 euros» et le rapport enfonce le clou sur l'exceptionnalisme du Sida à leurs yeux en matière de prévention puisque «la politique d'allocation et de répartition de ces subventions n'obéit à aucun critère objectif. Ainsi en 2009, 43% d'entre elles ont été accordées au titre de la prévention du VIH/Sida contre 32 % au titre des maladies chroniques». Et la Cour des Comptes estime à environ 16 % du total des subventions de prévention celles qui vont au VIH/Sida alors que je cite «d'autres pathologies ont un impact bien plus élevé».

Ce rapport semble donc «à charge», en confirmant le manque de cohérences des politiques publiques en matière de lutte contre le sida, déjà dénoncé par la Cours des Comptes mais aussi par d'autres rapports (Rapport RDRs Lert/Pialoux, Conseil National du sida, mais aussi en démontrant une inégalité de traitement entre la prévention du sida et celle des autres pathologies. Tout, et c'est en cela le paradoxe, en reconnaissant que établir un quotient coût-efficacité en matière de prévention est techniquement délicat et politiquement impossible (engagement à court termes, retombées à long termes). Et plus encore en oubliant les retombées que peuvent avoir la prévention du vih sur d'autres pathologies. Comment ne pas saluer sur ce point, rien que pour l'image, l'avancée majeure vers un vaccin contre l'hépatite C rendue publique cet été par David Klatzmann, l'un des pionniers de la recherche sur le sida, membre du GTFS, le Groupe de Travail Français sur le sida en 1982-1985, candidat-vaccin anti-VHC établit avec un modèle de génie génétique à base de rétrovirus !

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