Le Baromètre publié par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) santé 2009 montre également que deux tiers des médecins ont des patients VIH + dans leur clientèle mais une minorité intervient dans la prescription du traitement antirétroviral. La pratique actuelle du dépistage est orientée par le profil de risque et non par une attitude classique de dépistage d'une pathologie non symptomatique bénéficiant d'un traitement efficace. Le principe d'un dépistage en population générale sur initiative du médecin suscite un bon niveau d'adhésion mais les avis sont plus nuancés quand il s'agit de proposer un test aux «personnes sans facteur de risque apparent». Seul, un médecin sur dix a une perception très forte des freins à l'utilisation des tests rapides. Cette enquête montre aussi que les comportements des médecins vis-à-vis du dépistage du VIH et à l'égard des nouvelles propositions en la matière sont liés à des pratiques plus globales de prévention.

Méthodologie et contexte

L'enquête Baromètre santé, sixième du genre depuis 1992, a été réalisée en 2009 auprès d'un échantillon de 2083 médecins généralistes français. Elle a pour objectif de déterminer les opinions et les pratiques de ces professionnels ainsi que leur évolution dans le temps. Elle permet de mieux cerner les attentes des médecins mais aussi les freins à certaines pratiques. Les questions concernant l'infection à VIH ont été posées à un sous-échantillon de 1025 médecins, dont les caractéristiques se calquent sur celles de l'échantillon total. Les praticiens ont été interrogés sur:

  • Leurs pratiques concernant leur activité de dépistage, les patients VIH+ qu'ils suivent, leur activité concernant le dépistage ciblé dans trois situations courantes (présence d'une infection sexuellement transmissible ( IST ), changement dans la vie affective et sexuelle, personne originaire d'un pays de forte endémie);
  • Leur attitude sur un élargissement du dépistage VIH à la population générale, évaluée à partir de trois situations (initiative du médecin, proposition régulière d'un test aux jeunes et aux adultes sexuellement actifs, proposition de test à des personnes sans risque apparent n'ayant pas fait de test depuis longtemps);
  • Leur acceptabilité des tests rapides en médecine générale à travers quatre freins possibles (durée de réalisation, crainte de l'annonce d'une séropositivité, peur d'une erreur de diagnostic, manque de formation).

Avec cinq millions de tests VIH réalisés chaque année, la France se situe au premier rang des pays européens pour l'activité de dépistage. Pourtant un certain retard au diagnostic persiste: en 2008, la proportion de patients diagnostiqués avec un taux de lymphocytes T CD4+ inférieur à 200/mm3 est en moyenne de 29%. De plus, environ 50 000 personnes ignorent toujours leur séropositivité. Suivant les recommandations internationales, la Haute Autorité de Santé (HAS) propose, fin 2009, une nouvelle stratégie associant au dépistage volontaire un dépistage à l'initiative du médecin qui s'adresse à la population générale hors notion d'exposition au risque, ainsi qu'un renforcement du dépistage ciblé pour les populations à forte incidence. Dans ce contexte, l'utilisation des tests rapides par les médecins généralistes a été envisagée pour faciliter le dépistage en cabinet de ville. Menée pendant cette période de transition, avant la sortie des recommandations de la HAS, l'enquête Baromètre santé permet de décrire la réalité des pratiques de dépistage des généralistes, de connaître leur opinion sur un dépistage élargi et d'identifier leurs éventuelles réticences devant les tests rapides d'orientation diagnostique (Trod).

Neuf médecins sur dix ont prescrit au moins un test
dans le mois précédant l'enquête

En 2009, plus de neuf médecins sur dix (93,9%) déclarent avoir prescrit au moins un test VIH dans le mois qui a précédé l'enquête, un chiffre qui n'a pas varié depuis la précédente édition du Baromètre en 2003 (93,4%). Un généraliste prescrit en moyenne 5,9 sérologies par mois, nombre différant cependant suivant les régions, le maximum revenant à l'Ile-de-France (8,5 ) et à la Provence-Alpes-Côte d'Azur (8,2). En moyenne, seuls 13,4% de ces médecins ont eu à annoncer un résultat positif mais ceux qui exercent en Ile-de-France sont 29,0% à avoir affronté cette situation.

La prescription du test s'est faite à la demande du patient principalement (58,2% des cas), à l'initiative du médecin (34,0%) ou dans le cadre d'un protocole comme lors d'une grossesse (7%). Avoir une opinion favorable vis-à-vis du dépistage généralisé et 10% ou plus de leurs patients bénéficiaires de la CMU sont les deux premiers facteurs associés au dépistage initié par le médecin.

En présence d'une IST, trois médecins sur quatre

proposent systématiquement un test

La proposition systématique d'un test par le médecin dépend du type de situation envisagée. En présence d'une IST, près des trois quarts des médecins (72,9%) le proposent automatiquement ; ils ne sont plus qu'un tiers devant un patient originaire d'un pays de forte endémie et moins d'un quart (23,5%) en cas de changement dans la vie affective du patient.
42,9% des médecins sont «plutôt d'accord» pour prendre l'initiative d'un dépistage sans attendre la demande du patient et 43,9% pour le proposer régulièrement aux jeunes et aux adultes sexuellement actifs. En revanche, 63% ne sont «plutôt pas d'accord» ou «pas du tout d'accord» pour le proposer aux personnes sans facteur de risque apparent n'ayant pas pratiqué de test depuis longtemps.

L'annonce d'un résultat positif n'est pas un frein
à l'utilisation des tests rapides au cabinet

Au moment de l'enquête, le test rapide n'était pas encore autorisé en France en dehors des contextes d'urgence. Majoritairement (70,5%), les médecins répondent qu'avoir à annoncer une séropositivité VIH ne les empêchera «pas du tout» (42,8%) ou «plutôt pas» (27,7%) de pratiquer un Trod. Quant à la durée de réalisation du test (20 à 30 minutes), leur manque de formation sur cette technique ou la peur d'une erreur de diagnostic, dans les trois cas plus de la moitié des médecins y voient un obstacle.

Schématiquement, les médecins ont été répartis, selon leur profils de comportements et d'attitudes vis-à-vis du dépistage du VIH en quatre classes : les «modérément actifs en prévention» (45,4% des répondants), les «réfractaires à la prévention en médecine générale» (33,6%), les «champions de la prévention» (18,0%) et les «méfiants à l'égard du test rapide» (13,7%).
Les auteurs concluent que «s'il est probable qu'une fraction des médecins généralistes restera rétive à s'impliquer, les données du Baromètre santé médecins généralistes 2009 laissent penser qu'il est possible de faire évoluer les pratiques, à condition, toutefois, de construire un argumentaire clair en faveur des changements qui s'opèrent, adressé tant aux professionnels de santé qu'à la population générale».

> Les médecins généralistes face au dépistage du VIH: nouveaux enjeux, nouvelles pratiques? / F. Lert, N. Lydié, J.-B. Richard. - In : Baromètre santé médecins généralistes 2009 (PDF, 8,7 Mo) / A. Gautier, dir ; INPES (Institut National de Prévention et d'Education Pour la Santé), France. - Saint-Denis : INPES, 2011. - Coll. Baromètre santé. -  ISBN 978 2 9161 9224 6. - Pp. 136-155.