Deux articles scientifiques récents proposent, à partir d’une lecture critique des usages du terme dans les sciences sociales, de faire le point sur les enjeux actuels de la recherche sur le «barebacking»1Berg RC, Barebacking: a review of the literature, Arch Sex Behav, 2009 ;
Carballo-Dieguez A et al, Is ‘bareback’ a useful construct in primary HIV-prevention? Definitions, identity and research, Cult Health Sex. 2009 vol 11 n°1:51-65.. L’article de Berg dresse un état de la littérature scientifique sur le sujet, et l’article de Carballo-Dieguez et al. propose, à partir d’une étude qualitative auprès de gays, de repenser le terme bareback afin d’en faire un outil plus utile aux chercheurs et aux acteurs de la prévention.
Un objet de recherche pour les sciences sociales
Berg s’appuie sur une sélection de 42 articles issus d’enquêtes empiriques (qualitatives ou quantitatives), publiés entre 2000 et 2008, pour la plupart dans des contextes anglo-saxons (USA, Australie, Angleterre). C’est globalement le même corpus que mobilise Carballo-Dieguez et al. Sans surprise, le premier constat des deux articles est, qu’au-delà de la diversité des disciplines et des méthodologies d’enquête, l’emploi du terme bareback par les chercheurs recouvre des acceptions fort hétérogènes. L’intentionnalité des relations anales non protégées constitue le seul point commun à toutes ces définitions. Mais de nombreux autres paramètres rentrent en jeu dans les définitions proposées: la notion de relation dans un «contexte de risque» (Carballo-Dieguez, 2004); le statut du partenaire, le bareback ne concernant que les relations avec un partenaire autre que le régulier/principal (Mansbergh, 2002); ou le fait que les partenaires soient séropositifs (Elford, 2007). Mais les deux articles soulignent également que le sens du bareback a largement évolué dans le temps : ainsi, pour certains gays interviewés, le terme permet de qualifier toute pratique de sexe anal sans préservatif, indépendamment du partenaire ou de l’intentionnalité (Halkitis, 2005).
Ces enjeux terminologiques ne représentent pas de simples «lubies» de chercheurs. Les enjeux liés à la construction des catégories d’enquête («bareback», «risque», «intentionnalité») peuvent avoir des implications très concrètes pour les politiques de prévention auprès des gays: la manière dont on définit le bareback conditionne la façon dont sera mesurée la diffusion et l’évolution du phénomène. A l’heure des débats internationaux sur la pénalisation de la transmission du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. la description de l’intentionnalité du risque (et de la responsabilité morale/pénale qui en découle) est une question importante.
Il est évidemment très compliqué de déterminer la «prévalence» du bareback parmi les gays, tant les enquêtes s’appuient sur des échantillons dont on ne sait pas mesurer la représentativité. Les taux varient fortement en fonction du lieu de l’enquête, des questions posées et des caractéristiques des répondants (entre 34 et 45% dans une enquête à New York, autour de 12% à Londres ou 10% à San Francisco). Selon Berg cette question de prévalence du phénomène est à traiter avec prudence, en raison des désaccords entre chercheurs sur la définition du bareback.
Comment prendre en compte les définitions données par les gays eux-mêmes?
Le second enjeu de définition concerne la dimension «identitaire» du terme: qui s’auto-identifie comme «barebacker», ou comme ayant des pratiques bareback ? A quoi cela correspond-il en terme de pratiques et de rapport au risque? Plusieurs chercheurs américains se sont appuyés sur le sens que les gays donnent à leurs pratiques:
– Dans une enquête, l’affirmation en tant que barebacker est rattaché «au renforcement d’une identité sexuelle», en «résistance à des normes comportementales» (Yep, 2002)
– Pour d’autres chercheurs, le bareback propose «une identité sociale aux hommes qui préfèrent le sexe non protégé, contribuant à transformer les normes sociales de la prévention, et à établir des réseaux sociaux et sexuels d’hommes qui préfèrent le sexe non protégé». (Woltiski, 2005)
– Enfin, les comportements et les identités bareback «peuvent correspondre à des constructions très diverses, de la même manière que ‘l’identité gay’ n’est pas nécessairement le synonyme de ‘comportements avec des personnes de même sexe’». (Halkitis, 2005)
L’équipe d’Halkitis a pour sa part comparé les individus qui s’identifient comme barebackers et les autres, soulignant chez les premiers plusieurs caractéristiques: plus souvent séropositifs, une plus grande consommation de produits psychoactifs et une plus grande déclaration de rapports sexuels «à risque» (Halkitis, 2005). Mais ces travaux ne fournissent pas de résultats significatifs sur la corrélation entre la revendication d’une identité et la fréquence des pratiques non protégées. Dans une autre recherche (Parsons et Bimbi, 2007), 12% des répondants à une courte enquête dans les milieux communautaires s’identifient comme «barebackers»…mais le sens que les personnes donnent au bareback n’est pas exploré. Selon Carballo-Diezguez et al., si le bareback peut être analysé comme une nouvelle identité sexuelle, reste encore à élucider comment le terme est concrètement approprié par les gays.
Les limites de l’analyse des déterminants psychosociaux du barebacking
La revue de littérature de Berg revient sur la diversité des déterminants psychosociaux des pratiques et des identités «bareback» étudiées dans les enquêtes :
– Au niveau de la société, trois grands types de facteurs sont analysés: le contexte d’homophobie sociétale et intériorisée, et le besoin de transgression qu’exprimerait le bareback; les transformations du contexte thérapeutique depuis les trithérapies; le développement des réseaux Internet, qui constituent des lieux de rencontre, mais également d’affirmation et de valorisation d’une culture bareback, car il y es plus simple de négocier des pratiques non protégées, ou de parler de son statut sérologique.
– Au niveau communautaire, c’est l’évolution de la mobilisation contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. et des normes collective qui est pointée : l’évolution du sentiment de responsabilité, la perception des campagnes de prévention comme ennuyeuses ou répétitives, etc.
– Au niveau interpersonnel, certaines enquêtes soulignent l’importance émotionnelle de l’intimité dans les relations, et notamment la valeur érotique attribuée au sperme, ainsi que les caractéristiques des partenaires, perçues et/ou réelles: statut, charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. A cette échelle, la communication entre partenaires apparaît comme une question cruciale et toujours complexe.
– Enfin, au niveau individuel, la séropositivité (bien plus que l’âge, le lieu de vie, ou la couleur de peau) reste un très fort déterminant de l’engagement dans des pratiques bareback. Mais d’autres enquêtes soulignent également la recherche du plaisir sexuel ou le fait que la sexualité bareback constitue un mode d’affirmation de la masculinité. Enfin, plusieurs travaux s’intéressent aux «traits de personnalité» des répondants : quête de plaisir, de sensations sexuelles, compulsivité, attraction pour le risque, comme des leviers de transgression.
Une fois cette liste dressée, il importe d’y jeter un regard critique ! Berg s’y emploie dans la dernière partie de son article. Les critiques sont d’ordre méthodologique: dans les recherches menées jusqu’à présent, l’écrasante majorité des participants sont blancs, urbains et auto-identifiés comme gays. Ce biais de recrutement n’est cependant pas nouveau dans les enquêtes auprès des gays. Mais les critiques sont également d’ordre théorique. Pour l’auteur, ces enquêtes se sont centrées de manière excessive sur les dimensions individuelles des comportements bareback, négligeant les dimensions «macro» et «meso» sociales. De futures études devraient selon elle s’intéresser au rôle des facteurs socioculturels comme l’homophobie sociétale, l’évolution de l’engagement militant ou de la cohésion communautaire. Ajoutons à ces pistes le travail mené par les chercheurs de Sigma Research au Royaume Uni, qui ont mis en lumière les effets néfastes pour la prévention de la séropophobie et de la stigmatisation des pratiques non protégées dans les communautés gays (Bourne et al., 2009). Plus généralement, un enjeu scientifique de première importance se dégage de l’analyse de Berg: sans un travail plus rigoureux sur la conception des enquêtes, et en particulier sur une délimitation commune, ou du moins partagée, du terme «bareback», le risque est grand de s’enfermer dans une situation d’incomparabilité des résultats de recherche. Affaiblissant durablement ainsi les capacités d’analyse du phénomène.
Vers une redéfinition du bareback?
Comme en écho à ces préoccupations, Carballo-Dieguez et al. proposent une nouvelle définition du bareback, dont l’élaboration est longuement explicitée dans l’article. Pour les auteurs, il s’agit non pas de figer le terme, mais d’en proposer une définition scientifiquement fondée, qui pourra servir de support de discussion entre chercheurs et avec les acteurs de prévention.
Méthodologie
Cette définition s’appuie sur les résultats d’une enquête qualitative menée à New York, auprès de gays ayant des relations sexuelles non protégées, recrutés par le biais de sites internet. Au cours des entretiens en face-à-face, l’un des objectifs était d’explorer le sens du terme bareback, ainsi que les mots utilisés pour nommer les pratiques, et l’auto-identification comme barebacker. Parmi les 120 répondants, 31 se déclarent séropositifs. L’âge moyen est de 34 ans, et la grande majorité se définit comme gay. Ces hommes ont, en moyenne, entre 13 et 14 partenaires dans les 2 derniers mois, et ont fréquemment des rapports anaux non protégés. La méthodologie mise en oeuvre (qualitative) permet d’explorer les significations, du phénomène, en limitant le risque d’imposer aux interviewés des définitions préconçues par les chercheurs.
Résultats
Malgré une grande hétérogénéité de sens donné au terme, la plupart des répondants associent le bareback à des rapports sexuels sans préservatif, indépendamment du statut sérologique. Mais l’usage de «barebacker» comme label identitaire est largement discuté par les répondants. Certains s’en revendiquent ouvertement; pour d’autres le terme constitue une marque de défiance vis-à-vis des normes de prévention, mais pas une identité; enfin, de nombreux répondants considèrent que le terme est impropre: il est alors rejeté ou partiellement accepté pour décrire des pratiques. Pour remédier à cette absence de consensus, Carballo-Dieguez et al. suggèrent donc une nouvelle typologie des pratiques anales non protégées, qu’ils associent à des pistes pour des messages de prévention ciblés :
1) La première catégorie qu’ils définissent concerne les pratiques sans préservatif entre deux (ou plusieurs) hommes, quelque soit leur degré d’intentionnalité, qui ne constituent pas un risque d’exposition au VIH. Les auteurs prennent pour exemple les stratégies basées sur la séroconcordance dans les couples : monogamie ou sécurité négociée. Cette catégorie présente relativement peu d’intérêt en terme épidémiologique pour le risque d’infection VIH. Cela ne signifie pas qu’il n’y a pas de besoins de prévention dans ces cas, comme par exemple le soutien à l’usage du préservatif, le soutien dans les stratégies de réduction des risques mises en œuvre (test régulier, sécurité négociée, serosorting, monogamie séroconcordante…)
2) La seconde catégorie recouvre les pratiques sans préservatif non intententionnelles, associées à un risque d’infection VIH: les oublis de préservatif liés à l’excitation du moment, à une rupture de préservatif, à des rapports non consentis… Pour les auteurs, on peut difficilement classifier ces pratiques comme du bareback, car elles sont d’une extrême diversité, impliquant un large éventail de déterminants psychosociaux. En terme de risque, le contexte épidémique joue un rôle de première importance: ces pratiques ponctuellement non protégées s’avèrent d’autant plus risquées si la prévalence est forte. Les réponses préventives peuvent par exemple être la promotion du traitement post-exposition.
3) Enfin, la troisième catégorie inclue les pratiques anales sans préservatif intentionnelles pouvant impliquer une infection VIH. Les auteurs y incluent le positionnement stratégique, qu’il y ait ou non éjaculation. Pour eux, dans ces situations, un calcul de la prise de risque est effectué et le sexe sans préservatif est assumé: on ne peut pas rabattre ces comportements sur une absence de connaissance du risque. Et ce indépendamment du fait que les répondants les désigne ou non comme du barebacking. Pour les auteurs, c’est cette catégorie qui peut être désignée comme relevant du bareback. L’enjeu est alors de mieux cibler des messages de prévention, non exclusivement centrés sur le préservatif: les stratégies de réduction des risques et, à terme, les microbicides ou la PREPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®.
Pour Carballo-Dieguez et al., si «toutes les personnes qui s’auto-désignent comme barebackers pratiquent le bareback, toutes les personnes qui pratiquent le bareback ne s’identifient pas comme barebackers». Tout en reconnaissant cette limite inévitable, les auteurs ont cherché à centrer leur typologie sur le contexte des relations et des stratégies préventives mises en œuvre dans l’interaction sexuelle, plutôt que de réifier le risque comme la caractéristique d’un individu. Selon eux, cet usage plus ciblé du terme bareback peut permettre de mieux envisager la dynamique de l’épidémie, et les manières d’y répondre.
Conclusion
Je pointerai d’abord deux limites de ces revues de littérature: la perception des risques entre deux partenaires séropositifs n’est pas explorée, alors que cette question reste controversée; la question du plaisir et du bien-être sexuelle comme motivation d’une sexualité non protégée constitue l’autre point aveugle des analyses. Mais les deux articles présentés ouvrent des pistes de recherches et de réflexion pour l’ensemble des acteurs de la lutte contre le sida. En pointant la confusion qui règne, au sein même des cercles scientifiques, sur la définition du «bareback», Berg met en lumière les limites méthodologiques et épistémologiques de nombreuses enquêtes. Il conviendrait de renforcer les échanges (et les débats) entre chercheurs sur les méthodologies et les approches théoriques mises en œuvre, afin de rendre les recherches plus «comparables». Cela nécessite de mieux s’entendre sur les termes utilisés, en adoptant des définitions non figées, et surtout plus proches des catégories utilisées par les gays eux-mêmes.
A ce titre, la proposition de Carballo-Dieguez et al. a le grand mérite de sa modestie: la définition du «bareback» proposée se veut être un point de repère, nécessairement dépassable, mais pouvant permettre d’amorcer un dialogue constructif. Je formulerai cependant deux critiques. La première est que la typologie proposée n’évite pas, malgré l’intention des auteurs, l’écueil de la réification du bareback. En choisissant de continuer à définir ce qu’est un comportement bareback, indépendamment de la perception des hommes interviewés, Carballo-Dieguez et al. continuent à en faire une catégorie de comportements «en soi». Pourquoi ne pas réserver le terme «bareback» aux personnes qui le revendiquent, pour nommer des pratiques et/ou une identité (et toujours s’interroger sur le sens qu’elles y donnent)? Cela permettrait de mieux comprendre les perceptions subjectives du risque et de la prévention. Par ailleurs, plutôt que de délimiter un groupe de comportements «bareback», il me semble plus fécond d’envisager la variabilité des pratiques au cours d’une vie, en fonction du temps, du contexte et des partenaires, et la perception du risque qui y est associée. Cela sans préjuger du sens que les individus y investissent en terme identitaire.
La seconde critique concerne plus fondamentalement l’utilité du terme bareback pour analyser les comportements de prévention. Peut-on imaginer, comme le suggère la définition de Carballo-Dieguez et al., que le terme bareback pourrait devenir une catégorie neutre de description des comportements sexuels? Il est permis d’en douter. Ce terme est aujourd’hui chargé des condamnations morales et des nombreuses polémiques qui l’entourent. Dans ce contexte, le désir de non protection reste souvent indicible, hors de quelques espaces (sites internet notamment). Comme le révèle l’enquête de Sigma Research, ce climat pèse négativement sur la prévention, entravant la capacité de certains gays à verbaliser leurs choix et/ou à évoquer leur statut sérologique avec des partenaires occasionnels. La crainte d’être rejeté ou jugé renvoie alors certains hommes au «seroguessing» et à des comportements de santé peu rationnels (Bourne et al., 2009). A l’heure des débats sur les nouvelles approches de prévention et la réduction des risques, avons-nous encore besoin du bareback pour analyser les pratiques non protégées? Peut-on employer ce terme sans la charge morale qui lui est constitutive? En 2002, le chercheur François Delor soulignait, fort justement, la limite «des catégorisations extrêmes et des actions de prévention qui, en ciblant des catégories, les créent tout autant qu’elles ne les ciblent». Une proposition qui reste toujours pertinente.
Bibliographie
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