Cet article a été publié dans Transcriptases n°119.

La sensibilité et la spécificité des tests enzymatiques pour la recherche des anticorps se sont remarquablement améliorées. Les tests actuels ELISA de recherche des anticorps anti- VIH permettent de réduire la fenêtre sérologique à environ 22 jours (contre 46 jours en 1985-87), et les tests ELISA VHC de 3e génération à environ 70 jours (contre 98 jours pour les tests de 1re génération). Néanmoins, il reste un temps incompressible pendant lequel le donneur de sang est encore séronégatif et cependant infectieux pour le receveur.
En 1996, la Food and Drug Administration (FDA) a recommandé d’effectuer la recherche d’antigène p24 VIH-1 pour une détection plus précoce de l’infection. En même temps, certains centres de transfusion ont commencé à tester les sérums par la recherche de l’ARN pour le VIH-1 et le VHC.

Depuis 1999, les dons de sang allogéniques sont systématiquement testés pour ces deux virus par l’un des deux tests d’amplification des ARN : le GenProb Transcription-Mediated Amplification System ou le Roche Molecular Systems Cobas Ampliscreen. Le test Genprob utilise un multiplex HIV-1 et HCV et un minipool de 16 sérums de donneurs ; lorsqu’un minipool est positif, chaque sérum est testé séparément pour trouver à la fois quel échantillon est positif et quel virus est en cause de cette positivité. Le test Roche quant à lui teste séparément VIH-1 et VHC dans un minipool de 24 sérums de donneurs; de façon identique, lors de positivité d’un pool pour un des virus, on recherche quel échantillon est positif.

Les deux tests sont également sensibles : pour le VIH-1, 14 copies au minimum par millilitre ; pour le VHC, 12 copies au minimum par millilitre. Les deux systèmes ont reçu l’agrément de la FDA pour les tests de routine de screening des dons de sang.

Efficacité des tests d’amplification

Les cas retenus dans l’étude parue dans le New England Journal of Medicine sont des dons allogéniques, non réactifs pour la recherche d’anticorps anti-VIH-1 et/ou VHC, mais réactifs dans les minipools d’amplification et confirmés positifs pour le VIH-1 ou le VHC. Cinq laboratoires ont travaillé avec les tests GenProb et ont étudié 27956758 dons. Treize laboratoires ont utilisés le test Roche Cobas pour 9207296 dons concernant le VIH-1 et 11746646 dons concernant le VHC.

En même temps, les anticorps anti-VIH-1 sont détectés par un test ELISA et, en cas de positivité, confirmés par un Western Blot. Les anticorps anti-VHC sont détectés par un test ELISA de 2e ou de 3e génération et confirmés par un test immunoblot recombinant (RIBA, Chiron). Sur la base des données provenant de la Croix-Rouge et concernant les dons entre 1999 et 2002, il a été estimé que 23% des dons allogéniques étaient collectés chez des premiers donneurs et que 1% de tous les dons étaient écartés en raison d’un autre test sérologique de routine positif, autre que l’amplification génique.

Pendant les trois ans où les amplifications géniques ont été effectuées sur des minipools, 12 dons séronégatifs pour le VIH-1 et 170 dons séronégatifs pour le VHC ont été positifs pour l’ARN-VIH-1 et l’ARN-VHC, concernant respectivement environ 37 millions et 40 millions de dons screenés. En conséquence, 1 pour 3,1 millions de dons screenés était confirmé ARN-VIH-1 positif et anticorps négatif, tandis que 1 don pour 230000 était confirmé ARN-VHC mais séronégatif.

Il n’y a pas de différence selon le test PCR utilisé, mais pour la recherche des anticorps anti-VHC, on note une différence nette entre les tests de 2e et de 3e génération. Sur 156 ARN-VHC dons positifs, 17 séronégatifs avec le test de 2e génération sont reconnus positifs par les tests de 3e génération. Le taux de dons ARN-VHC positifs mais séronégatifs s’ajuste alors à 1/270000. De plus, il faut ajouter que 33% des dons ARN-VHC identifiés positifs (51 sur 156) n’étaient pas transfusables, dont 45 sur 51 (88%) unités avec des transaminases très élevées. Les 6% autres n’étaient pas transfusables pour n’avoir pas satisfait à d’autres critères exigés. Finalement, le test ARN-VHC a évité la transfusion de 1/350000 dons screenés.

Considérant que chacune des 13,6 millions d’unités allogéniques de dons de sang annuellement collectées aux Etats-Unis est convertie en moyenne en 1,45 composé transfusable, les résultats présentés indiquent que la mise en oeuvre des recherches d’ARN sur des minipools prévient environ 5 cas de transfusion de sang infecté par le VIH-1 et 56 cas pour le VHC. Le risque résiduel actuel est dû à la présence de virus en quantité trop faible pour être détecté en minipool. Un screening individuel pour chaque échantillon, plutôt que des pools plus petits, devrait permettre de diminuer encore le risque résiduel, mais avec un coût financier extrêmement important. En effet, une étude a montré que le coût total de chaque amplification est estimé à 50$. Il est donc possible d’estimer que, si les tests ARN unitaires étaient pratiqués pour le VIH-1 et pour le VHC, le coût serait d’environ 140 millions de dollars pour éviter une contamination transfusionnelle par le VIH-1 en un an ; et pour éviter une contamination en un an par le VHC, le coût serait d’environ 12 millions de dollars. Outre d’éventuels problèmes techniques liés à la mise en oeuvre des tests unitaires, le coût rendrait donc le prix des transfusions quasiment prohibitif.

Il est cependant indiscutable que la recherche d’ARN-VIH-1 est plus sensible que la recherche d’antigène. En effet, sur 12 donneurs ARN positifs, seulement deux d’entre eux étaient Ag p24 positifs, alors qu’à l’inverse, aucun des échantillons antigènes positifs n’était ARN négatif.
Parmi les échantillons ARN-VHC positifs, environ un tiers auraient été éliminés en raison de transaminases trop élevées. Mais étant donné la relative non spécificité de ce marqueur et la mise en place de la recherche d’ARN, le dosage des transaminases pour la prévention des hépatites ne se justifie plus, et plusieurs centres de transfusion ont arrêté de pratiquer ce test. La présence d’ARN-VHC circulant est donc maintenant un marqueur direct de la réplication virale et signe une infection par le VHC.

Soulignons par ailleurs que ces résultats montrent que les infections à VHC et VIH-1 sont 3 à 4 fois plus fréquentes chez les premiers donneurs que chez les donneurs réguliers, confirmant les précédentes observations et l’importance de fidéliser les donneurs. Plusieurs explications sont possibles : les premiers donneurs peuvent faire un usage inapproprié du don de sang, par exemple pour obtenir des résultats de tests viraux complets et gratuits, mais ils peuvent aussi avoir une mauvaise compréhension des questions ; enfin, la sélection peut être faite sur de mauvais critères.

Mais à quel prix ?

On peut rappeler qu’en France le diagnostic génomique viral (VIH et VHC) est obligatoire en transfusion depuis juillet 2001. Or, si les chiffres sont identiques à ceux rapportés dans cet article pour le VIH-1 (1 pour 3,1 millions de dons), ils sont 6 fois plus bas pour le VHC, ce qui suggère un taux d’incidence plus bas pour ce virus chez les donneurs de sang, et vraisemblablement dans la population générale française.

Le diagnostic génomique viral (DGV) est actuellement adopté dans une vingtaine de pays. L’intérêt du DGV est de fermer en partie la fenêtre sérologique (entraînant une diminution du risque résiduel en transfusion), de permettre la détection de sujets immuno-silencieux et de rendre compte du statut virologique des donneurs séropositifs. Il offre en outre une sécurité supplémentaire pour les centres de transfusion qui préparent des produits d’origine sanguine en diminuant la charge virale avant l’inactivation virale nécessaire pour toute préparation.

Reste qu’il s’agit bien d’un diagnostic très onéreux et, compte tenu de la qualité des trousses sérologiques disponibles aujourd’hui, le rendement du DGV est infime dans les pays pour lesquels les taux d’incidence des virus VIH et VHC sont très faibles et où les donneurs font l’objet d’une sélection rigoureuse.
Inversement, les pays où les prévalences de VIH et de VHC sont importantes n’ont pas toujours les moyens financiers d’effectuer la recherche d’anticorps avec les tests les plus performants et encore moins de pratiquer le diagnostic génomique viral. La discordance flagrante entre les différents pays pour l’accès au traitement se retrouve donc également dans la sécurité transfusionnelle.