Session plénière – Lundi matin
Réponse à l’épidémie de VIH : défis et opportunités / HIV Response in 2015: Opportunities and Challenges
D. Birx, The U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), United States
L’ambassadrice du PEPFAR a souligné que même si des pays ont fait d’importants progrès en terme de diminution du nombre de décès, certains pays comme le Mozambique, le Nigeria ou le Cameroun sont toujours sur une pente d’augmentation des décès. L’Ouganda, qui avait une excellente réponse à l’épidémie dans les années 2000, se retrouve aujourd’hui avec une croissance importance de l’incidence du VIH…
L’une des raisons de cette augmentation d’incidence est une modification importante de la pyramide des âges en Afrique au cours des 30 dernières années, avec une surreprésentation en 2015 des 15-25 ans.
Il est de ce fait particulièrement important de disposer de données très précises en provenance des sites. L’exemple de l’Ouganda est assez exemplaire en terme de collaboration entre le PEPFAR et l’état Ougandais, afin d’essayer de répondre à cette réascencion de la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. A budget constant le nombre de personnes sous traitement a pu être doublé en trois ans, tout en mettant l’accent sur les femmes enceintes, avec 10 000 femmes en option B+ en 2010 et près de 100 000 en 2014. On retrouve la même ascension importante concernant le programme de circoncision volontaire.
Un autre exemple est celui d’Haïti, traditionnellement sous dotée en terme d’aide, et où initialement les provinces où la prévalence était la plus élevée étaient les moins dotées en services de santé. La politique des trois dernières années a permis d’inverser la tendance et de mettre les moyens auprès des provinces les plus touchées. Au Kenya comme en Côte d’Ivoire, 80% des patients sous traitements sont suivis dans 22% des sites et il apparaît nécessaire de répondre de façon très pointue aux données locales de prévalence, à la fois pou faciliter le suivi des patients mais également pour répartir les ressources de façon adaptée à la prévalence, à une échelle de quelques kilomètres.
Le PEPFAR a également essayé de s’intéresser aux populations les plus vulnérables (femmes et orphelins) et aux populations clés (travailleurs du sexe, HSH), en se focalisant notamment sur des programmes d’éducation à destination des soignants.
L’oratrice a insisté sur le fait qu’il ne fallait pas attendre la version papier des nouvelles recommandations de l’OMS pour aller vers le traitement universel de l’infection par le VIH.
Du soin à la guérison / From Care to Cure
N. Chomont, University of Montreal, Canada
Nicolas Chomont a commencé son intervention par l‘énumération des raisons pour lesquelles une guérison définitive du VIH était indispensable : inconnus concernant la tolérance à long terme des traitement antiviraux actuels pour les patients, impact sur la qualité de vie… et coût très élevé pour la société en terme de perte de productivité, de perte de qualité de vie (le coût des soins n’entre que dans 20% du coût total dans le modèle canadien présenté).
L’un des obstacles à la découverte de ce traitement définitif reste le réservoir cellulaire du VIH ; les CD4 mémoires sont une population assez diversifiée, où certaines cellules sont particulièrement impliquées dans le réservoir du VIH. Jusqu’à une période récente, cette population était vue comme un « tout », les moyens disponibles aujourd’hui permettent d’envisager de mieux cibler la recherche sur des sous-populations spécifiques.
Les barrières à la guérison du VIH restent malgré tout nombreuses. Deux types de concepts de guérisons sont envisageables : élimination définitive de tous les VIH de l’organisme ou, plus raisonnablement avec les outils d’aujourd’hui, contrôle immunologique via une « guérison fonctionnelle ». La taille du réservoir initial de VIH s’établissant dans l’organisme de l’individu infecté est l’élément critique qui obère notre capacité à obtenir une guérison, avec une diminution très rapide de la taille du réservoir quand le traitement est débuté précocement au moment de la primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection. (données des cohortes Visconti et SPARTAC).
Mais les traitements en primo-infections restent l’exception, et il faut donc trouver des moyens de dépléter le réservoir ; des essais avec l’auranofine chez le singe montrent une efficacité transitoire, mais le concept est là…
La stratégie « Shock and kill » consiste à essayer de stimuler la production virale pour « réverser » la latence virale. Différentes molécules ont été essayées, avec un succès modéré, mais la combinaison de plusieurs molécules ciblant différents mécanismes de latence donne de meilleurs résultats (une sorte de « trithérapie immunologique »). Des molécules comme le vorinostat arrivent à stimuler le réservoir avec production de virus à partir des cellules mémoires et stimulation associée des CD8, mais ne permet malheureusement pas, aujourd’hui d’en réduire la taille. Une autre stratégie (qui peut être associée) est d’essayer également de faire disparaître les cellules productrices. Les checkpoints immunitaires (PD-1, LAG-3, TIGIT, CTLA-4), qui inhibent l’activation des cellules qui nous intéressent, peuvent être ciblés afin de diminuer le contrôle immunitaire et stimuler la production des cellules mémoire.
En conclusion, Nicolas Chomont a insisté sur la meilleure arme immédiate pour réduire la taille du réservoir était le traitement le plus précoce possible lors de la primo-infection et que le reste relevait encore de la recherche fondamentale…
Diapositives PPTx de la présentation de Nicolas Chomont
Comorbidités chez les enfants et adolescents / Co-morbidities in Children and Adolescents
T. Puthanakit, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Thailand
Près de 3,5 millions d’enfants est d’adolescents vivent avec le VIH aujourd’hui, et le traitement antirétroviral a été une vraie révolution dans cette population également. Mais les comorbidités restent importantes, liées au VIH chez des enfants traités parfois tardivement et au traitement lié à une exposition précoce et prolongée pour d’autres. Il apparaitra tout au long de la présentation que distinguer les deux est souvent assez difficile, fautes d’études adéquates.
Les comorbidités de l’enfant sont différentes de celles de l’adulte.
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Enfants/ado |
Adultes |
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Protéinurie persistente |
Maladie chronique du rein |
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Dyslipidémie |
Maladies cardiovasculaires |
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Diminution du pic de masse osseuse |
Fractures |
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Retard de croissance |
Beaucoup des complications d’organes peuvent être maitrisées par le traitement précoce des enfants (atteinte rénale, atteinte cardiaque), de même que les retards pondéraux ou les retards de puberté. Le développement neurocognitif peut être altéré par le VIH, avec là aussi un fort impact bénéfique des traitements : dans la cohorte PACS américaine, le score cognitif n’est altéré que chez les enfants arrivés au stade C du CDC ; en Thaïlande, le score neurocognitif des enfants VIH+ à 9 ans est moins bon que celui de la population non-VIH du même âge, chez des enfants souvent traités tardivement.
Le pic de masse osseuse est normalement atteint à 22 ans environ, et celui-ci est moins important pour les enfants infectés par le VIH, des études sont en cours concernant l’apport du calcium et de la vitamine D.
Le risque cardiovasculaire semble être très lié à la dyslipidémie, mais on manque de données concernant les objectifs en terme de LDL-C d’une part et d’études sur l’utilisation des statines dans la population pédiatrique d’autre part.
Les recommandations de traitement pédiatriques actuelles conseillent l’utilisation du lopinavir/r + 2NRTI avant trois ans et de régimes basés sur l’efavirenz après trois ans. Des essais sont en cours avec les anti-intégrases, avec le nouveau dérivé du tenofovir (TAF)… On voit ainsi que les recommandations pédiatriques ont peu évolué au cours des dernières années, alors que les recommandations adultes se sont beaucoup modernisées, avec notamment l’apparition des inhibiteurs d’intégrase en première ligne. Reste que les formulations pédiatriques restent à la traine, et que malgré le nombre très important d’enfants infectés, la recherche thérapeutique dans le domaine pédiatrique reste assez limitée.
Enfin, nous manquons d’algorithmes de prise en charge et de surveillance chez les enfants, avec de grandes difficultés concernant les meilleures façons de suivre l’ensemble de ces comorbidités.
Diapositives PPTx de la présentation de T. Puthanakit
Traitement comme prévention (TasP) versus autres stratégies préventives / Treatment as Prevention versus other Biomedical Prevention: Contrasting Implementation Challenges
F. Venter, University of Witswatersrand, South Africa
Dans une présentation très provocante, François Venter est revenu sur les outils dont nous disposons en terme de prévention, mais a surtout tenté pendant son intervention de distinguer l’utilisation « politique » des données de l’utilisation scientifiques de celles-ci.
Les investissements dans le domaine de la prévention ont augmenté de façon importante au cours des 10 dernières années, mais le TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France). reste un des gold-standard de la réduction du risque de transmission, avec les données observationnelles de San Francisco (Das M,, et al. Decreases in Community Viral Load Are Accompanied by Reductions in New HIV Infections in San Francisco. PLoS ONE 2010), de Colombie Britannique et les données du Kwazulu Natal publiée par Tanzer et al. dans Science en 2013.
Les essais START et TEMPRANO ont montré récemment que le fait de débuter tôt était en plus d’un bénéfice en terme individuel, indépendamment de la question de la réduction de la transmission (ce que n’avait pas parfaitement démontré l’essai HPTN052, premier à démontrer de façon indiscutable la chute de la diminution du risque de transmission dans un essai randomisé).
Donc la question du TasP est réglée : cela est bien pour le patient infecté et bien en terme de diminution de la transmission… mais peut-on aller plus loin en terme de réduction de la transmission ?
Malgré l’existence du préservatif, la PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. pourrait avoir une place dans les populations à haute incidence où celui-ci ne paraît pas suffisant. La circoncision est en pleine expansion, mais cela est-il suffisant, et surtout, cela est-il intéressant dans le contexte du TasP ?
La difficulté du TasP est que les cascades de soins montrent clairement que seulement un nombre réduit de personnes séropositives a une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. inférieure au seuil de transmission (70% en Suisse et en Australie, 50% en France et au Rwanda et 30% aux USA…) donc dans le contexte actuel, bien sûr le TasP fonctionne, sous réserve que les patients soient dépistés, traités et qu’ils restent dans le système de soins. Enfin, le système de traitement peut être considéré comme fragile (80% des traitements anti-VIH sont fabriqués en Inde, quid de ce qu’il adviendrait si celle-ci ne pouvait plus brutalement, exporter ces traitements ?).
Enfin, qu’en est-il des programmes s’attaquant aux questions comportementales ? Les programmes de prévention dans le domaine comportemental sont entachés d’une certaine forme d’obsession autour des comportements sexuels dans les pays du Sud, mais il n’y a pas vraiment d’évidence dans le domaine, notamment concernant les « suggar daddies » (rapports sexuels entre hommes vieux et femmes jeunes moyennant des bénéfices financiers et sociaux) qui ont récemment été la cible d’une campagne coûteuse en Afrique du Sud, alors qu’il n’y a pas d’étude épidémiologique sérieuse montrant qu’il s’agit d’un problème de santé publique. A l’inverse, des études montrent que qu’avoir une scolarité prolongée a un impact très favorable sur le risque d’acquisition du VIH.
S’intéresser à la pauvreté et au contexte social est probablement bien plus important en terme d’impact que des niveaux de CD4 en terme d’introduction de traitement (ce que l’OMS semble avoir compris cette année !), et remettre le patient au centre de la prise en charge, faciliter le retour dans le soin des personnes qui en sont sorties sont des facteurs essentiels. Dans le centre de prise en charge des prostituées donc s’occupe l’orateur, il n’y aucune perdues de vue… « les gens sont si gentils ici, on s’occupe de nous comme si on était blanches » explique une des intéressées…
Diapositives PPTx de la présentation de François Venter
Une session entièrement consacrée à l’étude « START »
Etude START / The START study: design, conduct and main results
J. Lundgren, University of Copenhagen, Denmark
Une session spéciale a été consacrée aux résultats de l’essai START : cet essai partait du principe qu’il n’était pas démontré jusqu’à aujourd’hui qu’un traitement précoce permettait de réduire la morbi-mortalité liée au VIH. Un peu moins de 5 000 patients âgés de plus de 18 ans, sans traitement ARV ni événement SIDASida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. préalable et ayant des CD4 > 500/mm3 ont été randomisés, soit dans le bras traitement immédiat soit dans le bras traitement différé jusqu’à 350 CD4/mm3 ou l’apparition d’un évènement Sida ; l’étude a été menée sur les 5 continents. Les patients ont été recrutés pour 33% en Europe, 21% en Afrique, 25% en Amérique du sud, 11% en Amérique du Nord… Le critère d’évaluation principal était composite : apparition d’un événement SIDA, d’un évènement non-SIDA sévère ou décès.
Il y avait 27% de femmes, 55% des participants étaient des MSM. Le diagnostic d’infection par le VIH était porté depuis en moyenne depuis 1 an, 32% de la population recrutée fumait. En terme de données à l’entrée dans l’étude, 10% des patients avaient une charge virale > 100 000 copies à la randomisation. Le comité indépendant de surveillance de l’étude a recommandé un arrêt de l’étude START en mai 2015.
Le suivi au cours de l’intégralité de l’étude a concerné 14 060 personnes/année, seulement 4.5% des patients n’avaient pas été vus dans les 10 derniers mois au moment de la clôture, ce qui atteste d’un faible taux de perdus de vue.
Dans le bras différé, le temps médian de mise sous traitement par rapport à l’inclusion est de trois ans (1.6-4.8 ans). Le timing de mise sous traitement dans le bras différé est de 408 CD4/mm3. Dans le régime différé, il y a plus de raltegravir et moins d’EFV lors de l’introduction des traitement (évolution des pratiques au fil des années).
A 48 semaines, 2.5 (traitement immédiat) versus 5.5% (traitement différé) des patients ont atteint le critère principal composite de l’étude. Concernant les évènements SIDA, 14 évènements ont été recensés dans le groupe immédiat versus 50 dans le groupe différé. Les trois affections les plus représentées sont la tuberculose, les lymphome et le sarcome de Kaposi (20/10/11 patients dans le groupe traitement différé). La différence est moins importante pour les évènements non-Sida sévères mais reste significative (29 versus 47 évènements, p=0.04, essentiellement cancer non sida et maladie cardiovasculaire, essentiellement chez les patients d’Europe, USA, Australie et Israël qui représentent 80% de ces évènements). A 60 mois de la randomisation, la différence de CD4 entre les deux bras était en moyenne de 200/mm3.
Le risque relatif est de 0.28 (diminution de 78% du risque de voir survenir un évènement en cas de traitement immédiat) pour les évènements SIDA et 0.61 pour les évènements non-SIDA. La différence de mortalité (12 vs 21 décès, dont 4 liés au Sida dans le groupe différé versus 1 dans le groupe immédiat) n’est pas significative, mais l’étude n’avait pas été programmée pour observer une différence de mortalité. Le risque relatif en terme de cancer et de 0.36 (14 versus 39 patients), les sarcomes de Kaposi et lymphomes arrivant largement en tête. L’effet bénéfique du traitement précoce se retrouve quel que soit l’âge (moins ou plus de 35 ans), la race (blanc versus noir versus autre), la région de traitement, le sexe, le fait d’être fumeur ou non, d’avoir un score de risque cardiovasculaire haut ou bas à l’inclusion. Curieusement, le caractère immédiat ou différé du traitement n’influe pas le taux d’hospitalisation non programmée ou d’évenements de grade 4. Seules les infections bactériennes apparaissent comme une cause de morbidité significativement différente dans les évenemets de grade 4 entre traitement différé et immédiat.
L’un des enseignement essentiel de START est que si l’on exclut la tuberculose, la morbi-mortalité est essentiellement liée au cancer sida ou non-sida, que ceux-ci surviennent tôt en matière de déficit immunitaire et que cela n’est pas « capté » par le nombre de CD4. Il y a donc une part de déficit immunitaire au-delà de 500 CD4, et cette part est bien améliorée par la mise sous traitement antirétroviral précoce.
Cette étude a été publiée dans le New England Journal of Medicine le jour de sa présentation au congrès (pdf disponible ici).
Session « TasP, allez-y ! » / Communications orales originales
Résulats définitifs de l’essai HPTN052 / Final results of the HPTN 052 randomized controlled trial: antiretroviral therapy prevents HIV transmission
M. Cohen, USA
Pour mémoire, l’essai HPTN052 randomisait traitement précoce versus traitement retardé chez des couples sérodifférents, avec comme critère principal la transmission de la souche de VIH du partenaire séropositifSéropositif Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps spécifiques dirigés contre un agent infectieux (toxo-plasme, rubéole, CMV, VIH, VHB, VHC). Terme employé, en langage courant, pour désigner une personne vivant avec le VIH. au partenaire séronégatif; l’étude avait été arrêtée assez précocement du fait de la réduction de risque de 96% observable dès les premières semaines de traitement. Tous les participants se sont alors vu proposé la mise sous traitement, et l’étude s’est poursuivie jusqu’en mai 2015 afin de disposer de données long terme.
En 2015, 87% des participants index sont toujours suivis (les partenaires sont parfois perdus de vue du fait… de changement de partenariat…) ; 98% des participants du bras « traitement retardé » ont été mis sous traitement avant la fin de l’étude, 2% des patients déclinant l’offre de traitement. Entre 2011 et 2015 (donc après la période d’analyse initiale qui avait montré 1 versus 36 infections), on retrouve 7 transmissions liées dans le groupe traitement retardé contre 2 dans le groupe traitement précoce. Le nombre de transmissions non liées est le même dans les deux groupes. Parmi les transmissions liées, il n’y en a aucune quand la charge virale reste durablement indétectable : tous les cas de transmission surviennent soit dans les toutes premières semaines suivant la mise sous traitement du partenaire infecté, soit lors de la survenue d’échecs thérapeutiques.
L’analyse long terme de l’étude HPTN052 permet donc de conclure que la suppression virale est extrêmement efficace, sans transmission en cas de contrôle viral persistant.
Caractérisation de l’infection du partenaire dans l’essai HPTN052 / Treatment as prevention: characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial
S.H. Eshleman, USA
Dans l’essai HPTN052, 46 infections sont liées au virus du partenaire, 26 sont non liées et 6 pour lesquelles cela n’a pu être tranché. Il n’y a aucune résistance chez les personnes contaminées alors que le partenaire était déjà sous traitement. Trois patients ont été diagnostiqués VIH + alors que le partenaire avait une charge virale indétectable (dans les 80 jours maximum après la mise sous traitement), sans que l’on puisse initialement affirmer le moment exact de la transmission. Des analyses complémentaires (BEAST MRCA, Poisson Fitter et Sérologie/Fiebig) ont montré que ces trois infections avaient eu lieu avant que la charge virale du partenaire infecté ne soit indétectable soit un peu avant la mise sous traitement, soit dans les 15 jours suivant celle-ci.
Cela confirme donc que les patients qui ont une charge virale durablement indétectable ne transmettent pas le VIH…
Cascade de prise en charge dans le township d’Orange Farm / Level of viral suppression and cascade of HIV care in a South African semi-urban setting in 2012 (ANRS-12126 -12285)
B. Auvert, France
L’objectif de l’étude était de mesurer le pourcentage de personnes ayant une charge virale indétectable au sein de la population générale adulte, plusieurs années après l’initiation d’un programme d’accès au traitement ARV (2005) dans le township d’Orange Farm en Afrique du Sud, qui accueille 110 000 personnes, à 45 km de Johannesburg.
Un échantillonnage de la population a été effectué et ont été mesurés la prévalence du VIH, la présence d’un traitement antiviral, mesuré sur papier buvard (DBS) et la charge virale.
La prévalence du VIH était de 17% chez les femmes et 30% chez les femmes ; 21% des hommes et 30% des femmes VIH+ avaient au moins un antiviral détectable sur DBS ; chez ceux ayant des antirétroviraux, le taux de suppression virale (<400 cop/mL) est élevé à 92%. Par contre la suppression virale n’est que 17% chez les hommes et 8% chez les femmes VIH+ dans leur ensemble. De plus, dans les classes d’âge sexuellement actives, elle est encore deux fois plus faible!
Globalement, 23.7% de tous les séropositifs ont une charge virale contrôlée, très loin des objectifs 2020 de l’ONUSIDA.
L’une des explications de ces mauvais résultats est entre autre que le programme de traitement d’Afrique du Sud ne propose pas de thérapeutique universelle, mais uniquement lorsque le taux de CD4 baissent. Par ailleurs, beaucoup de patients sont traités à des stades très tardifs, et il y a d’importants délais de prise en charge et de mise sous traitement chez les patients ayant atteints les critères d’introduction thérapeutique.
Lire le communiqué de presse de l’ANRS sur cette étude ICI.
Une stratégie « tester et traiter » impacte-t-elle l’adhésion au traitement en Afrique du Sud rurale ? / Does a universal test and treat strategy impact ART adherence in rural South Africa ? ANRS 12249 TasP cluster-randomized trial
C. Iwuji, Afrique du Sud
La question de l’observance est réellement centrale si l’on souhaite envisager des stratégies « tester et traiter » qui sous-entendent une mise sous traitement précoce et un traitement prolongé chez des personnes n’ayant jamais présenté de symptômes.
Cette étude se niche dans une autre étude de l’ANRS évaluant un programme « test and treat » à domicile dans le Kwazulu-Natal. La randomisation permet de comparer les résultats de patients mis immédiatement sous traitement après le dépistage (dans les 15 jours) versus l’attente d’avoir atteint les critères de mise sous traitement pour l’Afrique du Sud (symptômes ou CD4<350/mm3).
Le critère principal d’évaluation dans cette sous-étude était l’observance >95% à chaque visite pendant les 6 premiers mois suivant la mise sous traitement. Le critère secondaire était la charge virale indétectable (>400 versus <400 copies/mL à 6 mois).
383 patients ont débuté un traitement dans le cadre de l’étude, l’observance globale était de 88 et 83% en fonction de la méthode d’évaluation (échelle visuelle analogique ou compte de comprimés), et pas différente dans les deux groupes, y compris après ajustement sur le sexe et l’âge ; 83% des patients avaient une CV<400 cop/mL à 6 mois. Il y a une petite tendance non statistiquement significative pour une meilleure suppression virale quand le traitement est débuté plus tôt. Quand l’observance est moins bonne en échelle visuelle analogique, la charge virale a tendance a être moins bien contrôlée (logique !), même si cela ne se retrouve pas quand on utilise le compte de comprimés…
Dépistage communautaire / Community-based HIV testing and linkage effectively delivers combination HIV prevention: results from a multisite randomized trial
R. Barnabas, USA
Il s’agit d’une étude avec plusieurs niveau de randomisation, permettant dévaluer différentes stratégies de dépistages et de prise en charge. Si le fait de réaliser les CD4 à domicile tout de suite après le test positif permet d’avoir 100% de CD4 chez les séro+ versus 80% chez ceux qui sont référés en centre de santé, il n’y a pas de différence en aval en terme de mise sous traitement ou de suppression virale. Le fait de mettre à disposition à domicile un conseiller communautaire permet d’améliorer le taux de mise sous traitement de 23% (par rapport au fait de simplement les référer au centre de santé), mais pas le nombre de patients ayant une charge virale indétectable.
Pour les patients testés séronégatifs, tant la visite de conseillers communautaires à domicile que l’envoi de SMS (à 1, 2 et 3 mois) permet de nettement améliorer l’engagement vers une circoncision.
Session PTME/présentation orales originales
Programme B+ du Malawi et rétention dans le système de soin/ Post prevention of mother-to-child-transmission: 30-months outcomes in the Malawian “Option B+ programme”
A.D. Haas, Suisse
Avant sa mise en place à large échelle, l’option B+ soulevait beaucoup de questions quant à la capacité des femmes à rester sous traitement notamment après la fin de l’allaitement (et l’on a pas encore vraiment répondu à ces questions…). Au Malawi, la durée moyenne de l’allaitement est de 23 mois. L’étude a concerné toutes les femmes des 20 sites sélectionnés au Malawi du fait de la présence de dossiers électroniques, entre septembre 2011 et mars 2014.
Environ 15 000 femmes ont été inclues dans l’étude (environ 12 000 initiations de traitement pendant la grossesse et 3 000 pendant l’allaitement), et ont été comparées aux femmes ayant débuté un traitement en dehors de la grossesse. Près de 20% des femmes dans le groupe des femmes mises sous traitement pendant la grossesse ne sont jamais revenues au site de prise en charge après la délivrance de leur premier mois de traitement, et de l’ordre de 10% pour les femmes initiant le traitement au moment de l’allaitement et moins de 5% pour les femmes débutant le traitement hors grossesse. Le taux de perdues de vue augmente de façon considérable au cours des 6 premiers mois (chez celles qui ne sont pas perdues de vue dès le 1er jour !), puis se stabilise à peu près au cours de la période suivante et pour les deux dernières années.
L’étude répond donc en partie à la question posée : les femmes n’ont pas tendance à abandonner le traitement à la fin de la période d’allaitement… sous réserve qu’elles n’aient pas été perdues de vue au tout début du suivi!
Une des limitations importantes de l’étude est que l’on ne sait pas ce que deviennent les femmes « perdues de vues », et notamment si elles ne font pas tout simplement le choix d’un suivi dans un centre plus proche de chez elles (pour mémoire l’étude a été réalisée dans des centre de grosse taille disposant d’un enregistrement sophistiqué des données…).
Inclure les hommes dans le programme de PTME du Malawi / Recruiting male partners for couple HIV counselling and testing in Malawi’s Option B+ programme: a randomized controlled trial
N. Rosenberg, Malawi/USA
Comme démontré dans l’étude précédente, le taux de perdues de vue à la mise sous traitement chez les femmes du Malawi est très élevé, et se pose la question de la cause de ce non-retour dans les centres de prise en charge. L’une des explications possibles est celle du rôle « néfaste » des hommes et de la violence domestique, considérée comme particulièrement importante dans ce pays.
Cette étude monocentrique a recruté 200 femmes et randomisé « invitation simple à venir pour un conseil de couple » du partenaire versus « invitation et suivi en cas de non présentation au rendez-vous fixé à 7 jours » (téléphone +/- enquête par un travailleur communautaire en cas de non réponse). Le carton d’invitation ne mentionne pas qu’il s’agit d’une proposition de dépistage du VIH, mais simplement d’une proposition de « prise en charge familiale dans le cadre de la grossesse », et que sous réserve de la présentation de l’invitation, ils seront vus en consultation immédiatement. Les femmes étaient libres de dire ou de taire leur statut à leur partenaire en attendant la consultation de couple, et au retour la majorité des femmes avaient partagé leur statut avec leur partenaire.
L’âge moyen était de 27 ans. Dans le groupe Invitation seule, 52% des couples se sont présentés, contre 74% des couples en cas de suivi en cas de non présentation initiale.
Près de 25% des hommes se savaient séropositifs mais beaucoup n’en avait pas parlé à leur partenaire. Plus de 50% découvraient leur statuts VIH + à l’occasion de la consultation de couple, et beaucoup avaient des CD4< 350 et étaient en indication de traitement. Un peu plus d’un quart étaient séronégatifs, sans différence importante entre les deux groupes (invitation simple ou invitation renforcée).
3/180 femmes rapportent un impact social, sous la forme une fois d’un « blâme », et deux séparations sont à déplorés, mais pas de violences domestiques.
Le Zimbabwe se rapproche de l’elimination virtuelle de la transmission mère/enfant du VIH suite à l’implementation de l’option B+ / Zimbabwe approaching virtual elimination of mother to child transmission of HIV following implementation of Option A
F.M. Cowan, Zimbabwe
Sur la base d’un échantillonnage, 9 087 couples mères enfants en 2012 et 10 646 en 2014 ont été recrutés pour analyser les taux de transmission mère-enfant. Les femmes éligibles devaient avoir plus de 16 ans et être mère d’un enfant vivant ou décédé, né dans les 9 à 18 mois précédents. Ont été mesuré la survie sans VIH et le taux de transmission.
Entre 2012 et 2014, le taux de survie sans Sida est passé de 90.9 à 93% et le taux de transmission de 8.8 à 6.7% mais les différences ne sont pas statistiquement significatives.
Une (petite) limite de l’étude est que beaucoup de femmes allaitaient encore au moment de l’étude (71% en 2012 et 78% en 2014, ce qui ne permet pas de calculer le taux de transmission définitif, mais on sait que les transmission tardives par allaitement sont assez rares). Le taux de mortalité infantile pourrait également être sous estimé.
Bien que le Zimbabwe soit resté longtemps avec l’option A, notamment pendant toute la période de l’étude, on voit que l’on arrive à une quasi-élimination de la transmission mère-enfant, ce qui montre que c’est plus la capacité à dépister et à maintenir dans le système de soins qui importe en matière de santé publique, plutôt que la stratégie thérapeutique adoptée.
Intensification thérapeutique chez les femmes VIH+ enceintes se présentant tardivement / Antiretroviral intensification to prevent intrapartum HIV transmission in late comers
M. Lallemant, France/Thaïlande
L’essai PHPT-5 en Thaïlande comparait trois types de stratégies de traitement pendant la grossesse, mais a été arrêtée précocément du fait du changement des recommandations nationales en matière de PTME, avec l’introduction de la trithérapie pour toutes les femmes quel que soit le terme de la grossesse.
L’étude a été revue afin de répondre à la question du meilleur traitement à proposer en cas de présentation tardive. Elle a consisté à proposer un renforcement du traitement classique (trithérapie chez la mère, bithérapie plus prolongée chez l’enfant). Les données de ces femmes ont été comparées à des données « attendues » sans renforcement du traitement.
A la première analyse intermédiaire, il n’y avait aucune transmission, lors de la seconde analyse intermédiaire le comité de surveillance a conseillé l’arrêt de l’étude (il n’y avait toujours pas de transmission, mais suffisamment de femmes recrutées pour réaliser les analyses statistiques).
L’analyse statistique a été particulièrement difficile à saisir au cours de la présentation, mais en résumé la probabilité que le renforcement du traitement amène une diminution d’au moins 50% de la transmission est de 95%… et le taux de transmission potentiel passe de 2% à 0,4%.
En vrac…
Une rémission prolongée chez une jeune fille de 18 ans dont le traitement est arrêté depuis 12 ans, preuve supplémentaire de la possibilité de contrôle viral fonctionnel en cas de traitement précoce… lire le communiqué de l’ANRS ICI.
- Ces chroniques ont été initialement publiées sur le site du COREVIH Bretagne.