Washington 2012 — Le sida aux États-Unis: la loi des grands nombres et des inégalités sociales

Un choix lié principalement au fait que les lois américaines autorisent enfin les personnes vivant avec le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. à simplement rentrer sur le territoire américain. La dernière fois que les États-Unis ont accueilli une telle conférence sur le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. c’était en 1990. Il fallut donc attendre l’annulation par le Congrès en 2008 et le texte promulgué par le président Barack Obama en 2009, de l’interdiction de circulation au États-Unis des personnes vivant avec le VIH.

L’occasion de faire un point sur l’épidémiologie VIH aux États-Unis et sur la prise en charge si particulière des personnes atteintes dans ce grand pays. Un pays dont la partie émergée de l’épidémie est apparue à la face du monde en juin 1981.

Estimations vih et sida aux USA (source Onusida 2009)

– Nombre de personnes vivant avec le VIH: 1,200,000 [930,000 – 1,700,000]
– Taux de prévalence chez les adultes de 15 à 49 ans: 0.6% [0.4% – 0.8%]
– Femmes âgées de 15 ans et plus vivant avec le VIH: 310,000 [220,000 – 430,000]
– Décès dus au sida: 17,000 [13,000 – 36,000]
– Nombres de personnes estimées vivant avec le VIH sans le savoir: 240 000.

Les CDC estiment que les Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) représentent 2% of la population américaine mais 61% de tous les nouveaux diagnostics VIH en 2009, et 49% des personnes vivant avec le vih aux États-Unis.

En 2009, les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes.  blancs constituent le groupe le plus important de nouvelles infections (11,400), suivi par les HSH noirs (10,800). Les noirs afro- américains constituent le groupe ethnique le plus touché puisqu’ils représentent approximativement 14% de la population US mais 44% of nouvelles infections VIH en 2009 et 46% des personnes vivant avec le VIH en 2008.

La Cascade

Le plus spectaculaire dans cette Amérique qui se montre si puissante, tant dans la main mise actuelle sur le Fonds Mondial, dans le lancement du programme «Cure», et que dans les initiatives FDA récentes en matière de traitement (TasP) de dépistage (Home Test) et de prévention (PreP), c’est la fameuse cascade.

> Cascade de soins VIH aux États-Unis (Source: MMWR 2011 N°60)

En partant de 1 178 350 personnes vivant avec le VIH, on passe à 941 950 dépistés (236 000 qui s’ignorent), 725 302 personnes vivant avec le VIH et entrant dans le système de soin, 426 590 (58 %) sous traitement anti-rétroviral et au bout du compte 328 475 ont une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. > 200 copies (77 % des personnes traitées et 27 % des personnes infectées par le VIH aux États-Unis). Soit l’une des plus mauvaises «cascades » observée dans les pays industrialisés.

Double annonce

C’est dans cette Amérique là que la FDA a donc fait un double effet d’annonce prés-conférence qui ne doit rien au hasard du calendrier. D’abord Mardi 3 juillet, l’Agence américaine des médicaments (FDA) a en effet autorisé la vente libre d’un home test salivaire, OraQuick In-Home HIV, dans le but louable de « favoriser les efforts visant à empêcher la propagation du virus ». Reste que ce test salivaire n’est pas assez sensible et fut d’ailleurs recalé en France suite à l’étude de l’équipe de François Simon (Pavie et al Plos One) qui donnait 86,5 % de sensibilité… Selon un essai clinique mené par le fabricant, il permet de détecter une infection par le VIH dans 92 % de cas, un taux qui laisse quand même passer 8 personnes sur 100 qui ont vraiment le virus. Au total, si les 240 000 Américains séropositifs qui s’ignorent faisaient ce test, ce sont 3 800 personnes porteuses du virus qui ne seraient pas détectées. Autre problématique, tout le monde n’aura pas accès aux États-Unis vu le prix du test : 17 dollars en prix de gros !

Seconde annonce anticipée de la FDA, Le 16 juillet 2012, l’Autorisation de mise sur le marché accordée par la FDA, à l’antirétroviral Truvada®, qui devient ainsi le premier traitement pour réduire le risque d’infection à VIH chez des personnes non infectées qui encourent un risque élevé d’infection et qui peuvent s’engager dans une relation sexuelle avec un partenaire séropositif. Une ouverture très large de la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. aux États-Unis puisque dépassant le cadre des HSH et des couples sérodiscordants.

Rappelons qu’en France, la PrEP n’est pas autorisée, seul existe un essai ANRS-Ipergay qui cible les HSH à risques, et qui vise à évaluer une stratégie alternative à celle proposée aux USA: Associée à une offre large de prévention, de dépistage des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.  et de counselling la prise de Truvada (ou de placebo) se faisant par intermittence, pendant les périodes d’activité sexuelle. Aux États-Unis, la Prep est donc disponible avec cette question en miroir de celle des home-test : qui se paiera les comprimés de Truvada à visée préventive avec un prix moyen de 17 € le comprimé?