Actualités des interventions de santé publique pour les consommateurs de cocaïne

L’enquête Coquelicot réalisée auprès des usagers de drogues fréquentant les Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et les CAARUD montre que les principaux produits psychoactifs illicites consommés au cours du dernier mois sont le crackCrack Le crack est inscrit sur la liste des stupéfiants et est la dénomination que l'on donne à la forme base libre de la cocaïne. Par ailleurs, ce dernier terme est en fait trompeur, car le mot cocaïne désigne en réalité le chlorhydrate de cocaïne. L'origine du mot 'crack' provient du craquement sonore qu'il produit en chauffant. (33%) et le chlorhydrate de cocaïne (poudre) (28%)¹Jauffret-Roustide M, Pillonel J, Weill-Barillet L et al. Estimation de la séroprévalence du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. et de l’hépatite C chez les usagers de drogues en France Premiers résultats de l’enquête ANRS-Coquelicot 2011. BEH 2013: 39-40.. Les données de cette même étude montrent que la séroprévalence globale du VIH est de 10% et celle du VHC de 44% chez les usagers de drogues. Il semblerait que parallèlement à l’épidémie de VIH qui a connu une décroissance importante depuis les années 1990 avec l’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO) et aux programmes échange de seringues (PES), la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. du VHC n’a pas connu de diminution marquée chez les usagers de drogues (UD). Les pratiques à risque qui favoriseraient la circulation du VHC ont un lien avec la consommation de stimulants dont la cocaïne. En effet, par leurs propriétés psychostimulantes et leur durée d’action courte dans l’organisme, ces substances conduisent à une fréquence de consommation plus élevée qu’avec les opiacés d’où un risque majoré²Fuller CM, Ompad DC, Galea S et al. Hepatitis C incidence–a comparison between injection and noninjection drug users in New York City. J Urban Health 2004;81(1):20-4.³Macias J, Palacios RB, Claro E et al. High prevalence of hepatitis C virus infection among non injecting drug users: association with sharing the inhalation implements of crack. Liver Int 2008;28(6):781-6..

Par extrapolation des données nord-américaines, 5% des usagers de cocaïne entre 15 et 44 ans deviendraient dépendants dans la première année d’usage et environ 20% à long terme⁴EMCDDA. EMCDDA-Europol 2009 Annual Report on the implementation of Council Decision 2005/387/JHA. 2010.. Les drogues psychostimulantes comme la cocaïne sont caractérisés par un cycle clinique comprenant des symptômes d’allure maniaque (euphorie), syndrome de sevrage, besoin irrépressible de consommer (craving), déni du trouble, trouble de la prise de décision et consommation de produit malgré la connaissance des conséquences négatives⁵Karila L, Petit A, Lowenstein W, Reynaud M. Diagnosis and consequences of cocaine addiction. Curr Med Chem 2012;19(33):5612-8.. Une revue de la littérature montre que les consommateurs de cocaïne ou de crack ont des taux de mortalité quatre à huit fois plus élevés que la population générale⁶Degenhardt L, Singleton J, Calabria J et al. Mortality among cocaine users: a systematic review of cohort studies. Drug Alcohol Depend 2011;113(2-3):88-95.. Pourtant, il est reconnu que peu d’interventions dédiées aux consommateurs de cocaïne ont montré des résultats satisfaisants et qu’il n’existe pas de «gold standard» pharmacologique⁷Fischer B, Blanken P, Da Silveira D et al. Effectiveness of secondary prevention and treatment interventions for crack-cocaine abuse: a comprehensive narrative overview of English-language studies. Int J Drug Policy 2015;26(4):352-63.. Et, à la différence des opiacés, il n’existe aucun traitement de substitution⁸Karila L, Reynaud M, Aubin HJ et al. Pharmacological treatments for cocaine dependence: is there something new? Curr Pharm Des 2011;17(14):1359-68., même si les dérivés amphétaminiques à longue durée d’action pourraient avoir des effets positifs sur les sujets dépendants à la cocaïne⁹MarianiJJ,LevinFR.Psychostimulant treatment of cocaine dependence. Psychiatr Clin North Am 2012;35(2):425-39.. Il apparaît qu’une modification des usages de drogues ainsi qu’un accès limité aux soins pour les hépatites créent un important besoin de nouvelles stratégies de prévention de la transmission du VHC et autres complications liées à l’usage de drogue.

Interventions pour les consommateurs problématiques decocaïne/crack

Une récente revue de la littérature sur la prévention secondaire et les interventions thérapeutiques actuelles pour les consommateurs problématiques de cocaïne a montré des résultats mitigés¹⁰Fischer B, Blanken P, Da Silveira D et al. Effectiveness of secondary prevention and treatment interventions for crack-cocaine abuse: a comprehensive narrative overview of English-language studies. Int J Drug Policy 2015;26(4):352-63..

Du côté de la prévention, des interventions psychosociales ou comportementales ont montré leur efficacité en termes de réduction des pratiques à risque de VIH dans certaines populations¹¹Hershberger SL, Wood MM, Fisher DG. A cognitive-behavioral intervention to reduce HIV risk behaviors in crack and injection drug users. AIDS Behav 2003;7(3):229-43.¹²Wechsberg WM, Lam WK, ZuleWA, Bobashev G. Efficacy of a woman-focused intervention to reduce HIV risk and increase self-sufficiency among African American crack abusers. Am J Public Health 2004;94(7):1165-73.. D’autres dispositifs permettent de réduire les risques liés à l’usage de cocaïne par voie intraveineuse tels que les salles de consommations de drogues à moindres risques et sembleraient pouvoir être appliqués aux consommateurs par voie intranasale ou inhalée (forme base)¹³Strathdee SA, Navarro JR. Commentary on Salmon et al. The case for safer inhalation facilities–waiting to inhale. Addiction 2010;105(4):684-5.. La distribution de matériel stérile, à usage unique ou plus adapté pour les consommateurs de cocaïne par voie inhalée ou intranasale permet également de diminuer les pratiques à risque de VIH et de VHC¹⁴Malchy LA, Bungay V, Johnson JL, Buxton J. Do crack smoking practices change with the introduction of safer crack kits? Can J Public Health 2011;102(3):188-92.. Concernant les interventions thérapeutiques, il y en a trois types: la prise en charge psychosociale, les traitements adjuvants et les traitements pharmacologiques de la dépendance à la cocaïne. La prise en charge psychosociale existe sous plusieurs formes avec des niveaux d’efficacité différents. Les auteurs citent la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)¹⁵Maude-Griffin PM, Hohenstein JM, Humfleet GL et al. Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy for urban crack cocaine abusers: main and matching effects. J Consult Clin Psychol 1998;66(5):832-7. qui reste aujourd’hui l’un des traitements de référence pour la dépendance à la cocaïne (prévention de rechute, réduction des risques)¹⁶Karila L, M Reynaud M. Guide pratique de thérapie cognitive et comportementale: troubles liés à l’usage de cocaïne ou de drogues stimulantes. Eds Lavoisier, 2012. mais qui n’a pas montré de preuve d’efficacité suffisante¹⁷Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL et al. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry 2008;165(2):179-87., les entretiens motivationnels (pendantlaphasedesevrage)¹⁸Ingersoll KS, Farrell-Carnahan L, CohenFilipicJetal.Apilotrandomizedclinicaltrial of two medication adherence and drug use interventions for HIV+ crack cocaine users. Drug Alcohol Depend 2011;116(1-3):177-87.,lemanagement ou la gestion des contingences (thérapie comportementale fondée sur le renforcement positif)¹⁹Greenwald MK, Lundahl LH, Steinmiller CL. Sustained release d-amphetamine reduces cocaine but not ‘speedball’-seeking in buprenorphine-maintained volunteers: a test of dual-agonist pharmacotherapy for cocaine/heroin polydrug abusers. Neuropsychopharmacol 2010;35(13):2624-37. et les sevrages thérapeutiques résidentiels²⁰ConnersNA,BradleyRH,Whiteside-MansellL, Crone CC. A comprehensive substance abuse treatment program for women and their children: an initial evaluation. J Subst Abuse Treat 2001;21(2):67-75.. Les traitements adjuvants ont montré des résultats mitigés tels que l’acupuncture, les médicaments anti-craving, la stimulation cérébrale.

Aujourd’hui les espoirs se tournent vers des traitements pharmacologiques pour la dépendance à la cocaïne. C’est pourquoi de nombreuses molécules sont à l’essai, sur la base théorique de trois différentes approches: l’approche pharmacodynamique ou l’impact de la cocaïne sur le système de récompense et sur les neurotransmetteurs impliqués dans la neurobiologie du trouble²¹Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ, Goldstein RZ. Role of dopamine, the frontal cortex and memory circuits in drug addiction: insight from imaging studies. Neurobiol Learn Mem 2002;78(3):610-24., l’approche substitutive avec l’utilisation d’agonistes pharmacologiques et l’approche pharmacocinétique avec l’immunothérapie dynamique²²Fischer B, Blanken P, Da Silveira D et al. Effectiveness of secondary prevention and treatment interventions for crack-cocaine abuse: a comprehensive narrative overview of English-language studies. Int J Drug Policy 2015;26(4):352-63.²³Karila L, Zarmdini R, Petit A et al. Cocaine addiction: current data for the clinician. Presse Med 2014;43(1):9-17..

Médicaments agissant sur les mécanismes biologiques de la dépendance à la cocaïne

Les agents glutamatergiques tels que le N-acétyl-cystéine ont montré des résultats mitigés, même si un essai récent a montré l’intérêt d’en prescrire à haut dosage après un temps d’arrêt de la cocaïne. Le modafinil, à la fois glutamatergique et GABAergique, n’a pas montré d’efficacité supérieure au placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) dans différentes études, même si les espoirs se tournaient vers des sujets de sexe masculin, dépendants à la cocaïne, ayant une consommation excessive d’alcool²⁴Anderson AL, Reid MS, Li SH et al. Modafinil for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 2009;104(1-2):133-9.²⁵Dackis CA, Kampman KM, Lynch KG et al. A double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for cocaine dependence. J Subst Abuse Treat 2012;43(3):303-12., le topiramate présente des résultats mitigés et ceux sur l’acamprosate ou la mémantine ont été largement négatifs. Les méta-analyses sur les agents gabaergiques (vigabatrine, baclofène, tiagabine) ne montrent pas de preuve d’efficacité²⁶Alvarez Y, Farre M, Fonseca F, Torrens M. Anticonvulsant drugs in cocaine dependence: a systematic review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat 2010;38(1):66-73.. Le baclofène pourrait être testé à hautes doses comme agent de la prévention de la rechute. Parmi les agents dopaminergiques, le disulfiram a montré des résultats positifs mais présentent un certain nombre d’effets indésirables. Le bupropion, la lévodopa ainsi que les antidépresseurs n’ont pas montré d’efficacité. Les antipsychotiques dont la rispéridone, l’olanzapine, la quétiapine ou l’aripiprazole n’ont pas montré de résultats positifs pour la dépendance à la cocaïne²⁷Amato L, Minozzi S, Pani PP, Davoli M. Antipsychotic medications for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD006306.. La piste des combinaisons médicamenteuses est en cours d’évaluation.

Traitements agonistes dits «de substitution»

Il s’agit des traitements indiqués dans les troubles du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH). Aux étatsUnis, la dexamphétamine et la lysdexamphétamine et, en France, le méthylphénidate sont utilisés. Il est important de noter que 30% des sujets dépendants à la cocaïne ont des antécédents de TDAH.

Immunothérapie

Comme la vaccination curative, elle consiste à induire la production d’anticorps anti-cocaïne qui permettrait de réduire l’euphorie, le craving, et donc la consommation de cocaïne. Cependant, les résultats seraient positifs seulement dans des sous-populations avec des effets de courte durée²⁸Haney M, Gunderson EW, Jiang H et al. Cocaine-specific antibodies blunt the subjective effects of smoked cocaine in humans. Biol Psychiatry 2010;67(1):59-65.. Différentes équipes travaillent sur des vaccins, des anticorps monoclonaux pour gérer les surdosages et sur des enzymes métabolisant la cocaïne.

Espoirs tournés vers des traitements agonistes pour la dépendance à la cocaïne

Il semblerait que les personnes dépendantes à la cocaïne qui ne répondent pas à la psychothérapie de référence soient caractérisées par un déficit en certains neurotransmetteurs (tels que la dopamine) impliqués dans les processus neurobiologiques des addictions et qu’il serait pertinent de proposer des traitements dits «de substitution»²⁹Martinez D, Greene K, Broft A et al. Lower level of endogenous dopamine in patients with cocaine dependence: findings from PET imaging of D (2)/D (3) receptors following acute dopamine depletion. Am J Psychiatry 2009;166(10):1170-7.. Il a été montré que parmi des individus dépendants à la cocaïne, en plus du déficit dopaminergique, les nonrépondants à la TCC avaient une histoire de consommation de cocaïne beaucoup plus longue que les répondants³⁰Martinez D, Carpenter KM, Liu F et al. Imaging dopamine transmission in cocaine dependence: link between neurochemistry and response to treatment. Am J Psychiatry 2011;68(6):634-41.. Les premières études réalisées chez le singe ont montré que l’administration prolongée de d-amphétamine permettait de réduire la tolérance à la cocaïne³¹Czoty PW, Gould RW, Martelle JL, Nader MA. Prolonged attenuation of the reinforcing strength of cocaine by chronic d-amphetamine in rhesus monkeys. Neuropsychopharmacol 2011;36(2):539-47.. D’autres études sur l’homme ont mis en évidence la capacité des dérivés amphétaminiques à diminuer la prise de cocaïne chez des usagers de drogues³²Mooney ME, Herin DV, Schmitz JM et al. Effects of oral methamphetamine on cocaine use: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Drug Alcohol Depend 2009;101(1-2):34-41.³³Greenwald MK, Ledgerwood DM, Lundahl LH, Steinmiller CL. Effect of experimental analogs of contingency management treatment on cocaine seeking behavior. Drug Alcohol Depend 2014;139:164-8.. Une revue de la littérature suggère que la recherche sur les traitements agonistes tels que les analogues amphétaminiques pour la dépendance à la cocaïne pourrait permettre d’identifier des agents thérapeutiques efficaces³⁴Rush CR, Stoops WW. Agonist replacement therapy for cocaine dependence: a translational review. Future Med Chem 2012;4(2):245-65.. Une publication sur les médicaments actuellement en essai clinique de phase II pour la dépendance à la cocaïne donnent les sels d’amphétamines comme le traitement le plus prometteur³⁵Kim JH, Lawrence AJ. Drugs currently in Phase II clinical trials for cocaine addiction. Expert Opin Investig Drugs 2014;23(8):1105-22.. Il est reconnu que la mise en place d’essais cliniques plus larges, randomisés, incluant des populations plus homogènes et comparant à un placebo est nécessaire afin de répondre à cette question majeure de recherche clinique³⁶Karila L, Reynaud M, Aubin HJ et al. Pharmacological treatments for cocaine dependence: is there something new? Curr Pharm Des 2011;17(14):1359-68.. Le méthylphénidate (Ritaline®) a été identifié comme prometteur de par son profil mixte d’inhibiteur de la recapture de la dopamine à faible dose et libérateur de dopamine à forte dose³⁷Ferris MJ, Calipari ES, Mateo Y et al. Cocaine self-administration produces pharmacodynamic tolerance: differential effects on the potency of dopamine transporter blockers, releasers, and methylphenidate. Neuropsychopharmacol 2012;37(7):1708-16.. Dans une étude expérimentale d’auto-administration, il est montré que, chez des consommateurs de cocaïne atteint de TDAH, le méthylphénidate (Ritaline®) diminuerait significativement les effets subjectifs positifs de la cocaïne ainsi que la fréquence des prises de cocaïne³⁸Collins SL, Levin FR, Foltin RW et al. Response to cocaine, alone and in combination with methylphenidate, in cocaine abusers with ADHD. Drug Alcohol Depend 2006;82(2):158-67.³⁹Levin FR, Evans SM, Brooks DJ, Garawi F. Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: double-blind comparison of methylphenidate and placebo. Drug Alcohol Depend 2007;87(1):20-9.. Même si certaines études présentent des résultats négatifs pour le MPH dans la dépendance à la cocaïne et que ce traitement serait plus efficace pour les personnes dépendantes à la méthamphétamine, il est important de rappeler que ces traitements pharmacologiques doivent s’adresser à des personnes présentant une plus grande sévérité de la dépendance et doivent être administrés à des doses suffisamment élevées⁴⁰Mariani JJ, Levin FR. Psychostimulant treatment of cocaine dependence. Psychiatr Clin North Am 2012;35(2):425-39.⁴¹Levin FR, Mariani JJ, Bisaga A, Nunes EV et al. Sustained-release methylphenidate in a randomized trial of treatment of methamphetamine use disorder. Addiction 2015.. De plus, la prise en compte de certains troubles tels que le TDAH doit permettre de guider le choix des molécules. L’idée de ces traitements est de permettre à des personnes dépendantes à la cocaïne, présentant des pratiques à risque très problématiques et en demande de soins d’accéder à un suivi médical adapté qui leur permette à la fois de réduire leur consommation de cocaïne et de rester dans les soins.

Pour en savoir plus

• Beck F, Tovar ML, Spilka S, Guignard R, Richard JB. Les niveaux d’usage des drogues en France en 2010, exploitation des données du Baromètre santé 2010. Tendances. OFDT, OFDT. 2011;76:6.
• Cadet-Taïrou A, Saïd S. Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012. Tendances. OFDT, 2015.
• Buchanan D, Tooze JA, Shaw S et al. Demographic, HIV risk behavior, and health status characteristics of “crack” cocaine injectors compared to other injection
• drug users in three New England cities. Drug Alcohol Depend 2006;81(3):221.
• Castells X, Casas M, Perez-Mana C et al. Efficacy of psychostimulant drugs for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2):CD007380.
• Emmanuelli J, Desenclos. Harm reduction interventions, behaviours and associated health outcomes in France, 1996-2003. Addiction 2005;100(11):1690-700.
• Kasanetz F, Deroche-Gamonet V, Berson N et al. Transition to addiction is associated with a persistent impairment in synaptic plasticity. Science 2010;328(5986):1709-12.
• O’Brien MS, Anthony JC. Risk of becoming cocaine dependent: epidemiological estimates for the United States, 2000-2001. Neuropsychopharmacol 2005;30(5):1006-18.
• Wilkins L, Bissell P, Meier PS. Risky injecting practices associated with snowballing:
• a qualitative study. Drug Alcohol Rev 2010;29(3):256-62.