Enfants exposés au VIH in utéro, mais non infectés: des preuves pour agir

Alors que grâce au progrès de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) l’incidence du VIH chez le nouveau-né diminue de façon conséquente, le nombre d’enfants exposés au VIH in-utero et non infectés (EENI) croit logiquement en parallèle de façon rapide.

Children exposed to HIV, but uninfected: evidence for action, Andrew J. Prendergast, Queen Mary University of London, London, UK

On estime aujourd’hui qu’il y a environ 15 millions d’EENI dans le monde, la pluspart vivant en Adfrique Subsaharienne (figure 1).  La mortalité chez les enfants exposés non-infectés est nettement supérieure à la mortalité des enfants non exposés. Au cours des premiers mois, c’est la santé de la mère qui parait être le déterminant principal de la future santé de l’enfant.

Leombre d'enfants exposés au VIH in-utero et non infectés (EENI) est en augmentation dans le monde. Source : Onusida
Figure 1 : Nombre d’enfants exposés au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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in-utero et non infectés (EENI) dans le monde. Source : Onusida

Les facteurs confondants sont assez importants dans le domaine de l’étude des EENI, notamment les facteurs socio-économiques liés à la mère, à l’enfant ou au deux. Il s’agit également d’un environnement où, heureusement, les interventions thérapeutiques évoluent très vite, ce qui rend les recherches complexes.

Les causes de morbi-mortalités sont surtout pneumonies et diarrhées. Le VRS arrive en 1ère ligne chez les EENI de même que chez les enfants non exposés (ENE), mais la mortalité attribuable au VRS est 12 fois plus importante chez les EENI que chez les ENE.

Mortalité accrue chez les EENI à 2 ans
Mortalité accrue chez les EENI à 2 ans

Aux Usa, les EENI ont 2 fois plus de risque d’être hospitalisés au cours des deux premières années de vie, et ce phénomène est hautement corrélé au niveau de CD4 chez la mère.

Lien entre morbidité, ARVV et allaitement en Afrique du Sud entre 2013 et 2017.
Figure 2 : Lien entre morbidité, ARVV et allaitement en Afrique du Sud entre 2013 et 2017.

Dans une étude Sud-africaine, le moment de début de traitement chez le mères est déterminant pour la santé ultérieure des enfants. L’allaitement a également un rôle important (Figure 2). Finalement les deux facteurs majeurs semblent être la précocité de la mise sous TT de la mère et l’allaitement maternel (Figure 3).

Rôle de la santé maternelle dans la santé des EENI.
Figure 3 : Rôle de la santé maternelle dans la santé des EENI.
Le traitement précoce chez les mères améliorent le sort des nourrissons.
Figure 4 : Le traitement précoce chez les mères améliorent le sort des nourrissons.

Les retards de croissance sont très fréquents en Afrique et multifactoriels (essai SHINE au Zimbabwe); ils sont associés à des troubles neurocognitifs et des lenteurs d’acquisitions qui peuvent persister définitivement. Ces anomalies sont plus fréquentes chez les EENI que chez les ENE.
Dans une étude IRM chez des enfants à 3 semaines, les EENI ont un volume de matière grise moins important que les ENE et cela est de nouveau fortement corrélé au niveau de CD4 chez la mère. D’autres facteurs immuns ont également étaient mis en évidence.

L’activation du CMV en fin de grossesse pourrait également avoir une influence, car il semble fréquent chez les femmes vivant avec le VIH en fin de grossesse (32% des femmes au Zimbabwe VIH+ ont une virémie CMV+ en fin de grossesse), avec une altération de la fonction des CD8 de l’enfant après la naissance.

Finalement,dans une méta analysse portant sur près de 20.000 enfants nés de mères vivant avec le VIH, les principaux facteurs impactant négativement la santé des EENI sont l’absence d’allaitement maternel, l’absence de traitement efficace chez la mère, le fait que la mère soit décédée et un faible poids de naissance. Aucun étude n’avait jusqu’à aujourd’hui mis en évidence de responsabilité de antirétroviraux, néanmoins les données récentes comparant dolutégravir et éfavirenz pendant la grossesse penchent pour une majoration des effets secondaires chez le nouveau-né avec l’éfavirenz.

Les données sur la PrEPPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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permettent de faire la différence entre exposition aux ARV et aux VIH (puisque les enfants nés de mère sous PrEP sont exposés au raitement mais pas au VIH et que leurs mères sont a priori en bonne santé), et pour l’instant les données sont rassurantes, avec l’absence d’impact (à court terme) de la PrEP par TDF/FTC sur l’enfant après la naissance.

Les déterminants sociaux de santé ont également un rôle majeur comme cela a été évoqué en début d’intervention, et il est difficile de dissocier élements sociaux et médicaux chez les EENI.

Le cotrimoxazole, qui est donné de façon systématique à tout enfant exposé qu’il soit infecté ou non ne semble pas amener de bénéfice chez les EENI (NDR : ce qui est surprenant puisque chez l’adulte on a montré un rôle protecteur sur les pneumonies à pneumocoque, pathogène pourtant responsable d’une forte morbi-mortalité chez les EENI) et entraine par contre une augmentation des résistances bactériennes, ce qui pourrait remettre en cause le principe du traitement systématique de tous les enfants exposés.

Que peut-on faire pour essayer d’améliorer la situation? Entre autre:

  • Prévenir les infections VIH chez les femmes (!)
  • Traiter les femmes le plus tôt possible et si possible avant la grossesse.
  • Améliorer la qualité de l’allaitement maternel et à la qualité de l’eau.

Ce texte a été publié avec d’autres comptes-rendus de la conférence sur le site du COREVIH Bretagne, nous le reproduisons ici avec l’aimable autorisation de son auteur, le Dr Cédric Arvieux.