Étude ATLAS-2M : la bithérapie CAB + RPV en longue durée d’action tous les deux mois ?

Les études de phase III ont démontré que la bithérapie cabotégravir (CAB) – rilpivirine (RPV) longue durée d’action (LA) administrée en intra-musculaire (i.m.) toutes les 4 semaines était non inférieure à une trithérapie administrée de façon quotidienne.

Les propriétés pharmacocinétiques de cette association permettent-elles d’espacer les administrations tous les 2 mois? C’était l’objectif de cette étude ATLAS-2M: il s’agit d’une étude de phase IIIb de non-infériorité menée en ouvert et comparant un traitement par CAB 600 mg + RPV 900 mg LA tous les 2 mois versus CAB 400 mg + RPV 600 mg LA tous les mois chez des patients prétraités.

Les patients en succès virologique sous CAB + RPV LA tous les mois (issus de l’étude ATLAS) ou sous trithérapie standard ont été randomisés (1:1) pour recevoir CAB 600 mg + RPV 900 mg LA tous les 2 mois ou CAB 400 mg + RPV 600 mg LA tous les mois.

Le critère principal d’évaluation à S48 était le pourcentage de patients présentant une CV≥ 50 copies/mL (analyse en ITT-e, snapshot) avec une marge de non infériorité de 4%. Le critère secondaire principal était le pourcentage de patients présentant une CV<50 copies/mL (ITT-e, snapshot) avec une marge de non infériorité de −10%.

Au total, 1 045 patients ont été randomisés et traités par CAB 600 mg + RPV 900 mg LA tous les 2 mois (n = 522) ou CAB 400 mg + RPV 600 mg LA tous les mois (n= 523): 27% de femmes et 73% de caucasiens. 63% étaient naïfs de CAB + RPV et 37% étaient issus du bras CAB + RPV tous les mois de l’étude ATLAS.

Les résultats confirment l’hypothèse de départ de non-infériorité pour CAB + RPV LA tous les 2 mois versus CAB + RPV LA tous les mois qu’il s’agisse du critère principal (respectivement 1,7% soit 9/522 versus 1% soit 5/523 ; différence ajustée 0,8% ; IC95 : −0,6 ; +2,2) ou du critère secondaire principal (94,3% soit 492/522 versus 93,5% soit 489/523; différence ajustée 0,8% ; IC95 : −2,1; +3,7).

Les échecs virologiques confirmés (deux mesures consécutives de CV ≥ 200 copies/mL) ont été au nombre de 8 (1,5% ; CAB + RPV LA tous les 2 mois) et de 2 (0,4 % ; CAB + RPV LA tous les mois). Des mutations archivées associées à une résistance à la RPV (E138A, Y188L, H221Y, Y181C) ont été retrouvées (PBMC à l’inclusion) soit seules dans 4 échecs virologiques confirmés soit soit pour 1 cas avec une mutation associée à une résistance au CAB (G140R, n = 1) et uniquement dans le bras CAB + RPV LA tous les 2 mois. Des mutations sous traitement associées à une résistance à la RPV (K101E, E138K, M230L), au CAB (N155H, Q148R, E138K) ou aux deux et non présentes dans les PBMC ont été retrouvées pour 5/8 des échecs virologiques confirmés dans le bras CAB + RPV LA tous les 2 mois et dans les 2 échecs virologiques confirmés du bras CAB + RPV LA tous les mois.

Le profil de tolérance est quant à lui comparable pour les deux bras, avec des réactions au point d’injection généralement (98%) d’intensité légère à modérée et d’une durée médiane de 3 jours. Les arrêts de traitement pour effets indésirables ont été peu nombreux (2 %), 1% en rapport avec une réaction au point d’injection dans le bras tous les deux mois et 2% dans le bras 1 fois/mois. Un seul décès (sepsis) a été constaté dans le bras bimensuel. La préférence des patients auparavant sous traitement oral est très largement (98%) pour le schéma tous les 2 mois. Les résultats de l’étude ATLAS-2M sont donc positifs, confirmant l’hypothèse de non-infériorité et avec un profil de tolérance satisfaisant. Ils ouvrent la voie à une possibilité d’administration de cette bithérapie à longue durée d’action en une injection i.m. tous les deux mois, avec des avantages évidents en termes d’adhérence au traitement.

Cet article a été publié dans la Lettre de l’infectiologue consacrée à la CROI 2020. Nous le reproduisons avec leur aimable autorisation.

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