La Cour des comptes dénonce une prise en charge insuffisante du VIH/sida en France

Dans un rapport publié le 9 juillet 2019, la Cour des comptes se montre critique envers la politique de lutte contre le sida en France, et formule 10 recommandations pour améliorer la gouvernance de la prise en charge et de la prévention du VIH. Le Pr Gilles Pialoux livre son analyse.

Finalement, on l’a tant attendu ce rapport de la Cour des comptes sur les politiques en matière de prévention et de prise en charge du VIH, qu’il y a forcément de la déception à l’ouverture du document. Pourtant, le long travail des magistrats de la rue Cambon, quoique bien plus attentiste que le rapport du Sénat qui le précède de quelques jours, est censé ouvrir des perspectives réalisables. 

On notera au passage le  peu de bruit médiatique qui a accompagné la sortie de ces deux rapports (hors Le Figaro et Libération). Il est vrai que le rapport de la Cour des comptes ne dénonce pas, mais s’efforce de donner des propositions constructives, en 139 pages, 13 annexes et 10 recommandations récapitulées en page 11. Première lecture partielle et partiale d’un document qui fera, quoi qu’il en soit, référence.

D’abord, la méthode

Comme cela est inscrit dans la loi, la Cour des comptes a été saisie par lettre du président de la commission des Affaires sociales du Sénat en date du 11 décembre 2018, d’une «enquête sur la prévention et la prise en charge du VIH». Avec un champ volontairement restreint aux évolutions majeures de la prévention et de la prise en charge depuis 2010 afin d’actualiser les constats effectués par la même Cour en 2009 dans son précédent rapport. Outre  les différentes auditions1l’auteur de ces lignes a été audité au titre de la Société française de lutte contre le sida (SFLS) en tant que membre du bureau et du CA, les commissaires ont analysé plus en profondeur cinq régions au regard de la situation épidémiologique, l’Île-de-France, la Guyane, la Guadeloupe, la région PACA et les Hauts de France, régions médianes pour l’épidémie. Classiquement les relevés d’observation ont été communiqués à des fins de réponses à certains destinataires sous forme d’extraits ou par courrier. Enfin les différentes instances ont été auditionnées en avril 2019 dont la Direction générale de la Santé (DGS), le Conseil national du sida (CNS), l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS), le Comité économique des produits de santé (CEPS), le responsable du groupe d’experts et les représentants des associations AIDES et Vers Paris Sans Sida

Les recommandations

Parmi les 10 recommandations, on retiendra la très logique proposition d’élargir le champ de compétences du Conseil national du sida et des hépatites virales à la santé sexuelle et, celle de confier, non pas à la DGS mais à la Haute autorité de santé (HAS), la gestion du groupe d’experts chargé des recommandations de prévention, somme toute logique. Pas sûr que le switch vers la HAS permette de gagner en temps de procédure.

Si la transmission du groupe d’expert à la HAS permettrait de gagner en clarification des liens d’intérêt et d’indépendance, il n’est pas certain qu’elle saurait conserver la réactivité des dit-groupes tels qu’ils ont existé jusqu’à ce jour, une réactivité justement saluée par la Cour des comptes.

Ceux qui avaient peur pour l’avenir des Corevih (Comité régionale de la lutte contre le VIH) retiendront la proposition numéro 5 de confier aux Agences régionales de santé (ARS) l’animation territoriale de la lutte contre le VIH – ce qui en soit peut soulever des inquiétudes – et de renforcer les Corevih sur leurs missions d’organisation de parcours, ainsi que de rééquilibrer leur activité vers la santé publique et moins sur la recherche.

Le point 7 rentre dans un sujet actuellement objet de groupes de travail et de débats entre sociétés savantes, représentants associatifs, représentants de la médecine générale, conseil de l’ordre, etc. à savoir la primo-prescription d’antirétroviraux (ARV) par les médecins de ville. Dans sa recommandation numéro 7, la Cour des comptes propose de «renforcer la diffusion du TPE et de la Prep sous réserve d’une réévaluation des critères d’éligibilité par la HAS en diversifiant les points d’accès notamment en autorisant la primo-prescription par les médecins de ville…»

La Cour des comptes enfonce le clou de l’insuffisance de l’offre de dépistage par sa recommandation 8 en demandant d’autoriser «le remboursement par l’assurance maladie des sérologies sans prescription médicale et la diffusion en vente libre des autotests dans les officines tout en facilitant leur mise à disposition gratuite»mesure expérimentée depuis le 1er juillet à l’initiative des villes sans sida, Paris et dans les Alpes Maritimes. En outre, la Cour des comptes reprend les propositions du groupe de la HAS sur les dépistages avec la proposition de «mettre en place un dépistage organisé du VIH pour la population générale intégrée dans une consultation de prévention ou de santé sexuelle par les professionnels de santé libéraux en s’appuyant notamment sur les TRODs».

Concernant le dépistage, il est simplement rappelé que le tarif d’une sérologie VIH remboursée par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) est de 13,5 euros et qu’à ce titre «les pouvoirs publics devraient en s’appuyant sur la HAS pour l’expertise scientifique et sur le Conseil national du sida pour l’acceptabilité sociale et éthique, organiser un large débat sur la possibilité de mettre en place un dépistage organisé du VIH et des hépatites en population générale». Rappelant au passage que l’offre de dépistage à travers les Cegidd représente moins de 6% du dépistage en France. La Cour invite à «mettre en place un portail unique de déclaration des cas diagnostiqués de VIH et de sida, géré conjointement par Santé publique France et la caisse nationale d’assurance maladie», ou encore à «généraliser l’accès au dépistage gratuit sans prescription dans les laboratoires de biologie médicale»…

Là où le Sénat se montre plus pragmatique avec trois propositions notables :

Proposition n° 3 du Sénat: «Autoriser la vente libre d’autotests en officines (c’est à dire en libre accès pour le consommateur comme les tests de grossesse) et leur mise à disposition gratuite dans les centres et associations habilités ainsi que dans les services de santé scolaire du second degré et universitaire.»

Proposition n° 4: «Autoriser la réalisation de TROD VIH gratuits dans les pharmacies d’officine volontaires disposant d’un espace de confidentialité et dans les services de santé scolaire du second degré et universitaire.»

Proposition n° 5: «Créer un « pass santé sexuelle » pour les populations les plus exposées aux IST (jeunes de moins de 25 ans, HSH, migrants) leur permettant d’avoir un accès gratuit aux préservatifs et à tout outil de dépistage, en priorité dans les territoires où l’incidence de la contamination au VIH est la plus élevée.»

Et puisqu’il n’y a pas de Cour des comptes sans critère économique, le point 10 entend «mieux réguler les dépenses du médicament, à savoir les dépenses d’antirétroviraux (…) sur la base d’une réévaluation d’ensemble de cette classe thérapeutique et en augmentant la part des génériques dans les prescriptions d’antirétroviraux par une sensibilisation des prescripteurs, des pharmaciens et des patients.» Comme attendu, le chapitre sur l’économie liée à la prise en charge du VIH est copieux. En 2016, le VIH et le SIDA représentaient 1,4 milliards d’euros, soit 1% des dépenses totales de l’assurance maladie, mais plus du quart de la dépense affectée aux maladies inflammatoires ou rares. Quant aux enjeux tarifaires de l’activité de suivi, le rapport pointe que les consultations de suivi ont doublé entre 2012 et 2017 et plus important encore, que selon la HAS «le bilan annuel en Hôpital de Jour ne serait réalisé que pour 56% des personnes vivant avec le VIH». Le prochain groupe d’experts aura à coeur de reprendre sans doute cette recommandation de la Cour des comptes quant à la «systématisation de ce bilan hospitalier annuel qui doit être impérativement recherché». La Cour des comptes appelle aussi de ses vœux la demande d’intégration de la pathologie dans le cadre tarifaire des prestations intermédiaires, dont elle est pour le moment exclue à mi-chemin entre l’hôpital de jour et la consultation. Cela permettrait une approche pluridisciplinaire de suivi et de prévention  qui n’entre pas dans une simple consultation.

Les points à améliorer selon la Cour des comptes

En fait, c’est une lecture plus précise du rapport de juin 2019 qui apporte certaines informations ou orientations qui pourraient guider différentes recommandations d’experts. Et pointe aussi un certain nombres de constats défavorables et qui brident l’objectif des 95/95/95 et plus encore de l’éradication, soulignant au passage l’atout de la base des données de la FHDH (la base de données hospitalière française sur l’infection à VIH) et en prévoyant d’élargir le champ de compétences de l’ANRS qui s’est déjà ouvert aux hépatites avec en perspective la création d’un institut unique dédié aux maladies infectieuses.

Sur la gouvernance spécifique de la lutte contre le VIH en France, la Cour des comptes est plus sévère, dénonçant «un pilotage national insuffisamment assuré par le ministère» et «des missions imprécises pour la DGS» malgré un budget (6,2 milliards d’euros) stable depuis 2011. À noter que si la Cour des comptes insiste sur le rôle pilote des ARS pour les politiques locales et notamment pour la gestion des Corevih et des Cegidd, elle souligne les «décalages entre les objectifs nationaux et les plans élaborés par les ARS». Constat sévère sur la gouvernance assurée par la DGS et les ARS sans préciser si les Corevih seront capables de mener cette animation territoriale en sortant de leurs services hospitaliers, ou le CNS capable d’intégrer les questions non infectieuses en santé sexuelle (contraception, IVG, violences, dimension positive de la sexualité, etc.). Et comment stimuler les efforts des Corevih et des Cegidd pour réellement coordonner l’offre de dépistage et de Prep pour une accessibilité de tous les habitants des régions de leur aire de responsabilité? En quoi les horaires des Cegidd seront harmonisés pour que, du lundi matin au samedi après-midi, l’offre de dépistage soit réellement disponible? Chaque Cegidd a défendu sa structure, sans vision populationnelle et d’effet sur l’épidémie… 

Peu de propositions nouvelles concernant la prévention

Le chapitre 3 sur la prévention est assez pauvre, dénonçant à nouveau une information insuffisante des jeunes et une insuffisance d’évaluation des campagnes de communication de l’État et, reprenant un certain nombre d’éléments déjà présents dans le Plan de santé sexuelle, notamment la mise à disposition gratuite de préservatifs. 

Concernant précisément la Prep, peu de propositions si ce n’est une demande en cours d’une évaluation de l’efficience  de la Prep à la charge de la HAS qui «pourrait être l’occasion de réfléchir à l’évolution des modalités de remboursement au regard de la dynamique de l’épidémie»

On peut s’interroger sur l’opportunité de cette recommandation, qui laisse entrevoir des restrictions d’indication pour un médicament préventif extrêmement efficace et dont la couverture reste beaucoup trop basse et concentrée pour apporter le bénéfice individuel et collectif qu’il permet en théorie.

Concernant les Cegidd, logiquement, la Cour des comptes commente que la campagne d’habilitation des Cegidd de 2015 n’a assuré absolument aucun filtre quant à la capacité d’augmentation de leur champ d’activité vers le dépistage et vers la Prep. La Cour appelle de ses vœux, à l’occasion de la campagne d’habilitation en cours, une «réorganisation qui pourrait se traduire par le retrait des habilitations des centres les plus petits qui permettrait un redéploiement des moyens financiers et humains vers des structures ayant apporté la preuve de leur efficacité». Sans doute l’occasion enfin de revenir sur des Cegidd, notamment intra hospitaliers adossés à des services, qui n’assurent que peu ou prou les missions pour lesquelles ils reçoivent des finalement ARS très significatifs. 

Co-infection VIH

On pensait avoir des chiffres précis sur la co-infection VIH-VHC que réclame la Cour des comptes et plus encore sur l’application d’une majoration de 30 euros pour une consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge de l’infection VIH, en place depuis le 1er novembre 2017 pour les médecins de secteur 1 de ville. Pour le moment, toujours aucune donnée quantitative.

Le suivi en ville recommandé

La Cour encourage le suivi en ville mais «dans les limites des recommandations». Elle  souligne au passage le travail fait depuis 2009 par le Centre 190. La Cour des comptes invite les pouvoirs publics à «s’assurer que ces expérimentations s’inscrivent dans la mesure du possible dans un financement du droit commun non inflationniste» et recommande donc la création de centres de santé sexuelle

Enfin ultime recommandation page 94, sans doute teintée d’une certaine naïveté, la baisse des dépenses liée à la fois à la régulation des prix des antirétroviraux et à l’arrivée des génériques devrait permettre «de financer les besoins existants tant en matière de prévention que de dépistage».

Ces deux dernières remarques invitent donc les administrations, les associations et les services cliniques de tous ordres à faire plus, beaucoup plus, avec le niveau des ressources existant. D’où peut-être ce ton si modeste au regard des enjeux présentés!

Finalement comme le souligne Éric Favereau dans Libération daté du 15 juillet, au regard de l’épidémie et des derniers chiffres de Santé Publique France: «Quel dommage que la Cour des comptes se montre aussi «polie» dans son rapport sur la prise en charge et la prévention du VIH.»

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