Mise à jour du rapport du groupe d’experts sur le VIH: Dépistage, prévention biomédicale et organisation de la prise en charge

A l’occasion de l’AFRAVIH 2018, le professeur Philippe Morlat a présenté la mise à jour du rapport du groupe d’experts regroupant les recommandations pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH et la prévention, insistant sur les opportunités que sont la prophylaxie pré-exposition (Prep) et le traitement comme prévention (Tasp).

Comme c’est désormais établi, il n’y plus d’actualisations annuelles ou bisannuelles du «Rapport Morlat» dans son entièreté mais des mises à jour progressives et régulières des chapitres du document de référence en France sur la prise en charge des personnes vivant avec le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. et la prévention de l’épidémie. Le Pr. Philippe Morlat a ainsi présenté les dernières nouveautés du rapport à l’occasion de la session «Late Breakers» de l’AFRAVIH 2018, qui s’est tenue à Bordeaux du 4 au 7 avril 2018. 

Le médecin bordelais a commencé par rappeler les comorbidités restaient importantes chez les personnes vivant avec le VIH: 43% des personnes vivant avec le VIH fument contre 30% dans la population générale et, avec l’allongement de la durée de vie grâce aux derniers traitements, ce sont désormais les risques de surpoids que les médecins doivent surveiller chez les patientes et leurs patients. Ainsi, en Aquitaine, c’est presque la moitié des personnes dans la cohorte VIH+ (ANRS CO3) qui est concernée par l’hypertension. 

Dépistage du VIH

Cascade de la prise de l'infection VIH en charge en France

Philippe Morlat a commencé par rappeler que l’un des principaux problème de la France face au VIH/sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. était le déficit de dépistage (voir ci-dessus). Ainsi, parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. ), 16% ignorent qu’ils vivent avec le VIH. C’est à ce titre que le groupe d’expert a souhaité évoluer les recommandations concernant le dépistage du VIH. Pour les populations clés —HSH, UDI et personnes originaires d’une zone géographique à forte prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. d’infection VIH—, un dépistage annuel est toujours recommandé, mais un dépistage tous les 3 mois est désormais recommandé pour les HSH à haut risque d’exposition, particulièrement chez ceux séjournant en Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône Alpes et dans les départements français d’Amérique. 

Dans une intervention à la même AFRAVIH, Annie Velter a rappelé que le déficit de dépistage est particulièrement aiguë chez les HSH: D’après les premiers chiffres de l’Enquête Rapport au sexe, réalisée entre mi-février et fin mars 2017, seuls 53% des HSH ont réalisé un test dans la dernière année, et pire, 17% d’entre eux n’ont jamais effectué de test de dépistage du VIH au cours de leur vie. Des chiffres préoccupants, qui s’expliquent en partie par la proportion de jeunes HSH ayant répondu à l’enquête.

Recours au test de dépistage VIH chez les HSH sexuellement actifs, non séropositifs, ERAS 2017 (Poster AFRAVIH 2018)

En population générale, la recommandation est toujours d’au moins une fois dans la vie entre 15 et 70 ans, et dès qu’une opportunité se présente chez les hommes et dans les régions à plus forte prévalence. Les différentes modalités de —par un professionnel de santé, une association ou à l’initiative de l’individu lui-même— doivent toutes être encouragées. 

Personnes ignorant leur séropositivité en 2013

Philippe Morlat a rappelé que les lieux de dépistage sont multiples: dans une structure associative, en CeGIDDCeGIDD Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Ces centres remplacent les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) depuis le 1er janvier 2016., chez les médecins libéraux, en ças de passage par le urgences hospitalières, grâce à la médecine du travail ou universitaire, dans un laboratoire d’analyse biologiques, en autotest en pharmacie, ou lors de séjours hospitaliers grâce à des tests en «opt-out» qui doivent être considérés. 

A chaque fois, le dépistage du partenaire doit être un objectif, ainsi que le dépistage conjoint du VHB et du VHC. 

Dépistage des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.  

Le groupe d’expert recommande désormais un dépistage par PCRPCR "Polymerase Chain Reaction" en anglais ou réaction en chaîne par polymérase en français. Il s'agit d'une méthode de biologie moléculaire d'amplification d'ADN in vitro (concentration et amplification génique par réaction de polymérisation en chaîne), utilisée dans les tests de dépistage. les Chlamydia / Gonocoques éventuelles chez les femmes de 15 à 25 ans et chez les hommes de 15 à 30 ans, un dépistage qui doit être renouvelé tous les ans en cas de rapports sexuels non protégés par un préservatif avec un nouveau partenaire. En ce qui concernant les frottis cervicaux, ils doivent rechercher les lésions HPV-induites. Si deux frottis sont normaux à un an d’intervalle, les experts recommandent une recherche tous les trois ans entre 25 et 65 ans.

La sérologieSérologie Étude des sérums pour déterminer la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes. syphilis est désormais recommandée au moins une fois par an pour les personnes exposées, et un test PCR de dépistage des gonocoques / Chlamydia tous les trois mois.

Pour les travailleuses et travailleurs du sexe, une sérologie syphilis annuelle est recommandée. 

Prevention et PrepPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 

Le groupe d’experts rappelle l’importance des ressources diversifiées de prévention, et en particulier l’importance de faciliter le recours à la prévention biomédicale, rappelant que «la combinaison de ces interventions ainsi que l’augmentation de leur couverture au sein des populations clés sont essentielles pour infléchir la dynamique des contaminations», tout en rappelant le besoin de moyens supplémentaires pour favoriser le déploiement à l’échelle. 

L’importance du Treatment as Prevention, ou TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France)., est une nouvelle fois confirmée dans la stratégie de lutte contre l’épidémie. Philippe Morlat l’a énoncé clairement: Lorsque le partenaire séropositifSéropositif Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps spécifiques dirigés contre un agent infectieux (toxo-plasme, rubéole, CMV, VIH, VHB, VHC). Terme employé, en langage courant, pour désigner une personne vivant avec le VIH. est sous traitement antirétroviral depuis plus de six mois, a une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. indétectable et bénéficie d’un suivi clinique régulier et global (soutien à l’observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.), détection et traitement des IST), le risque de transmission du VIH sous traitement est négligeable entre partenaires hétérosexuels ou homosexuels masculins. Pour le groupe d’experts, «Cette information sur un risque devenu négligeable doit être largement diffusée, auprès des personnes vivant avec le VIH mais également du grand public».

Pour la Prep, la prophylaxie pré exposition, le groupe d’expert recommande désormais de la proposer à toute personne HSH ou trans* non infectée par le VIH, bien sûr, et considérée à haut risque d’infection. Mais elle doit également être proposée devant des situations individuelles qui le justifieraient : toute personne en situation de vulnérabilité exposée à des relations non protégées ou le partenaire d’un couple sérodifférentSérodifférent Ou sérodiscordant. Partenaires ayant des statuts sérologiques différents. en l’absence de traitement ARV efficace chez le ou la partenaire séropositive. Les adolescents à risque élevé d’acquisition du VIH par voie sexuelle doivent également avoir accès à la Prep. 

En l’état actuel des connaissances, la PrEP en discontinu n’est toujours pas recommandée à d’autres populations exposées que les HSH, adultes et adolescents, mais le groupe d’experts recommande la poursuite des recherches visant l’amélioration des connaissances sur les schémas de prise.

Plus généralement, tout doit être fait pour faciliter l’entrée dans un protocole de Prep des personnes qui peuvent en bénéficier. 

Traitement post-exposition

Le Tasp est désormais pris en compte de manière claire: le traitement post-exposition n’est plus recommandé quand le statut du partenaire est connu, et qu’il est séropositif sous traitement indétectable. L’ensemble des configurations possibles face au TPETPE Traitement (ou prophylaxie) post-exposition. Consiste à prescrire à une personne exposée à l'infection par le VIH, lors d’un accident d’exposition professionnel ou sexuel, une multithérapie d'antirétroviraux, de préférence dans les 4h qui suivent l'accident.  sont résumés ci-dessous.

Indication de TPE après exposition sexuelle

Suivi de l’adulte vivant avec le VIH

Ce nouveau chapitre du rapport du groupe d’expert propose une approche individuelle simplifiée du bilan biologique annuel, en se rapprochant des recommandations de la populations générale. Ainsi, la numération des CD4 et des CD8 n’est plus recommandée que tous les deux ans si la charge virale est inférieur à 50 copies par mL sur la période et si les derniers examens montraient un nombre de CD4 supérieur à 500/mm3. Pour les bilans biologiques intermédiaires, le dosage de l’ARN VIH plasmatique pour obtenir la charge virale peut suffire.

Le rapport recommande de renouveler tous les 3 ans la mesure de la glycémie, à surveiller après 45 ans, si les chiffres étaitent initialement normaux. Le bilan lipidique, à fait au début de la prise en charge et 6 mois après initiation ou modification d’un traitement ARV, est à renouveler tous les 5 ans si initialement normal. 

Une recherche d’IST doit être effectuée à chaque bilan, y compris une sérologie syphilis, chez les sujets exposés au risque d’infections.

Prise en charge et dépistage du cancer

Un examen proctologue est recommandé de manière régulière, et chez les femmes, une cytologie cervico-utérine tous les 3 ans, une fois les premières années de suivi médical passées. 

Désir d’enfant et grossesse 

Là encore, le Tasp est pris en compte : dans le cas d’une procréation naturelle avec une ou un partenaire séropositif indétectable, la Prep n’est pas recommandée pour le partenaire. Et si la charge virale de la mère séropositive est inférieure à 50 copies/mL, l’accouchement par voie basse peut être prévu

Accès aux soins et qualité de vie

Le groupe d’expert souhaite que se mette en place un dispositif public d’interprétariat médico-social professionnel pour les publics non francophones, accessible à tous les acteurs médico-sociaux, avec un financement pérenne, et également des programmes de prévention primaire de l’infection par le VIH, notamment pour les migrants d’Afrique subsaharienne dont une large part se contamine en France (comme montré dans l’étude PARCOUR).

Les autres points discutés dans ce chapitre sont peut-être ceux qui soulignent le plus le chemin qui a été parcouru ces dernières années dans la prise en charge de l’infection VIH. Le groupe d’expert recommande en effet d’apporter une attention particulière aux personnes qui, désormais, vieillissent avec le VIH. Le rapport recommande ainsi que les personnes séropositives préparent le plus tôt possible le calcul de leurs droits aux différents régimes de retraite avec l’aide d’un conseiller retraite. Il faut également que soit intégré, dans le suivi social des personnes vivant avec le VIH (PvVIH), l’information sur les dispositifs de ressources et d’hébergement ou de maintien à domicile afin de leur garantir des conditions de vie dignes dans leurs vieux jours.

Les personnels des maisons de retraite et des établissements d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) doivent de leur côté pouvoir être formés sur les spécificité de l’accueil des PVVIH. Enfin, le groupe recommande que le financement des médicaments coûteux, dont les antirétroviraux, soit assuré dans les EHPAD, afin de ne plus être un frein à l’admission des PvVIH.

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