Le plan — Copieux

S’il est un adjectif qui colle parfaitement à ce cinquième Plan national de lutte contre le VIH/sida, c’est bien l’adjectif « copieux ». Copieux avant tout par les éléments venus nourrir ce plan, probablement sans commune mesure depuis 1989, année de la création, de l’Agence nationale de recherches contre le sida (ANRS).

Cet article fait partie du Transcriptases n°145, consacré au Plan national de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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français 2010-2014.

Eléments parmi lesquels figurent : les avis successifs du Conseil national du sida entre 2006 et 2009 sur le dépistage et la prévention, les rapports 2008 et 2009 de la Haute autorité de santé (HAS) sur les stratégies de dépistage, le rapport réduction des risques sexuels (RDRs) que nous avons co-dirigé en 2009 avec France Lert, le rapport 2010 de la Cour des Comptes sur la politique de lutte contre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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/sida, l’expertise InsermInserm Institut national de la recherche médicale.
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collective sur la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues (à l’exclusion de l’alcool), les recommandations 2010 du groupe d’experts dirigés par le Pr Yeni – déjà modifiées dans le sillage du rapport RDRs -, et (enfin !) le rapport de l’Inspection générale des affaires sanitaires et sociales (Igas) d’août 2010 sur les centres de dépistages anonymes et gratuits.

Copieux par la pagination et la structuration parfois qui manque, certes, de clarté (lire. l’analyse de France Lert p. 3) : deux tomes, dont le premier est de 261 pages et le second, destiné aux populations d’outre-mer, de 53 pages. Copieux par son comité de pilotage de 73 membres, pour 9 groupes de travail et environ 200 experts, le tout dans une approche résolument pluridisciplinaire. Comme le stipule le Directeur général de la Santé, Didier Houssin, dans la lettre aux praticiens qui accompagne l’envoi de ces deux tomes du Plan national, ceux-ci sont les « fruits d’une concertation pluridisciplinaire ayant associé largement le monde associatif ».

Copieux aussi, par ses objectifs. Ce Plan, souligne Didier Houssin, se veut « résolument novateur » et vise « à infléchir radicalement, en 5 ans, la dynamique de l’épidémie et à combattre les ISTIST Infections sexuellement transmissibles. 
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 ». Pour cela, il entend « s’appuyer sur une refondation de la politique de dépistage et une approche globale de la santé sexuelle, tant pour les personnes vivant avec le VIH que pour l’ensemble des personnes ayant une activité sexuelle, quel que soit leur niveau de risque ».

Fixés non sans un certain courage, les huit objectifs sont donc ambitieux :
– réduire de 50 % l’incidence de l’infection par le VIH ;
– réduire de 50 % en 5 ans l’incidence du sida ;
– réduire de 50 % la proportion de personnes découvrant leur séropositivité au stade sida ;
– réduire de 20 % la mortalité liée au sida.

Les quatre autres objectifs concernent les IST : réduire l’incidence des gonococcies ; réduire l’incidence de la syphilis ; réduire la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée.
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des chlamydioses et des infections à Herpes simplex virus ; réduire l’incidence et la prévalence de contamination par papillomavirus.

Copieuse aussi la façon dont le Plan a évolué entre le dernier Comité de pilotage du 28 janvier 2010 et la version rendue publique par Roselyne Bachelot durant les dernières Assises de la Société française de la lutte contre le sida, le 4 novembre 2010… Il est vrai qu’entre temps il y avait eu la levée de boucliers, associative et clinicienne, notamment sur la disparition du dépistage en population générale dans la version initiale du Plan, et aussi l’« avis du 17 juin » adopté par les deux CNSCNS Le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) est une commission consultative indépendante composée de 26 membres, qui émet des Avis et des recommandations sur les questions posées à la société par ces épidémies. Il est consulté sur les programmes et plans de santé établis par les pouvoirs publics. Ses travaux sont adressés aux pouvoirs publics et à l’ensemble des acteurs concernés. Le Conseil participe à la réflexion sur les politiques publiques et œuvre au respect des principes éthiques fondamentaux et des droits des personnes.
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– le Conseil national du sida et la Conférence nationale de Santé – sous le titre : « Dépistage et traitement : un Plan timoré qui ne se donne ni l’ambition ni les moyens de faire régresser l’épidémie » !

Soulignant que dans cette version du Plan l’enjeu était « sous-évalué » et les « propositions insuffisantes », les deux instances appelaient de leurs vœux une nécessaire mise en cohérence de l’ensemble des politiques publiques avec les impératifs de santé publique. Elles recommandaient « d’ambitionner un véritable changement de paradigme et d’échelle en matière de stratégie de dépistage et d’articulation nouvelle entre dépistage, traitement et prévention de la transmission » et de reprendre « sans restriction l’ensemble des recommandations de l’HAS en particulier celles visant à élargir la proposition de dépistage à l’ensemble de la population hors notion d’exposition à un risque de transmission ».

Sur ces deux points essentiels qu’avaient à la fois pointés les observateurs, les milieux associatifs et plusieurs des membres du comité de pilotage, le Plan a très copieusement évolué. Dans sa version finale, il est découpé en 5 axes :

– prévention ;
– dépistage ;
– prise en charge médicale ;
– prise en charge sociale / lutte contre les discriminations ;
– recherche et observation.

L’approche populationnelle est l’occasion de décliner ces propositions sous forme de fiches et d’axes pour :

– les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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et LBT ;
– les migrants ;
– les personnes usagères de drogues ;
– les personnes qui se prostituent ;
– un programme population d’outre-mer séparé.

Quelques points méritent d’être soulignés. Sous le chapeau « prévention combinée », on retrouve par exemple, outre le renforcement à deux étages de la politique de dépistage :

– l’amélioration de l’efficacité du dispositif d’accompagnement post-annonce ;
– la poursuite de la recherche et de l’évaluation de la mise en œuvre du TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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(treatment as prevention) ;
– le développement de la prévention positive.
En ce qui concerne le dépistage, le Plan reprend les annonces de Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé, lors de la Conférence internationale sur le sida, à Vienne :
– dépistage par les professionnels de santé de premier recours : population générale et population spécifiquement vulnérable ;
– test rapide d’orientation diagnostique en milieu communautaire pour les populations à forte prévalence ;
– rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit.

Les rédacteurs les plus attentifs se sont certainement longuement arrêtés sur les pages 16 et 17. Ce sont celles qui fixent le pilotage et l’évaluation du Plan, tentant de modifier une gouvernance… dont les insuffisances avaient été parfaitement pointées par le rapport de la Cour des Comptes en février 2010. Sont abordés dans ces pages les épineux sujets des outils de pilotage et d’évaluation. Et, plus encore, celui de l’articulation régionale du Plan sida, avec – entre autres – les Plans régionaux de prévention que doivent organiser les Agences régionales de santé (ARS) nouvellement créées, et le rôle que peuvent jouer les Corevih (Coordinations régionales de lutte contre le VIH) dans l’application du Plan sida, alors que leur existence n’est pas reconnue, dans les textes, par les ARS.

Enfin à tout seigneur tout financement : celui des mesures est fixé dans le Plan à hauteur de 954 millions d’euros. Un chiffre qui n’inclut pas, bien sûr, les soins médicaux.