France — Rapport Yeni 2010: Le traitement comme prévention s’impose

> Télécharger le Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous la direction du Pr. Patrick Yéni (PDF, 2,7Mo). C’est ainsi que les nouveaux outils de prévention et les […]

> Télécharger le Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous la direction du Pr. Patrick Yéni (PDF, 2,7Mo).

C’est ainsi que les nouveaux outils de prévention et les changements à impulser en matière de dépistage VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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figuraient clairement dans le cahier des charges de ces nouvelles actualisations des recommandations nationales. Ainsi que les changements de conceptualisation du When to start? poussés par les théories de l’inflammation chronique, les données de cohortes récentes sur la perte de chance que constitue un taux de CD4 inférieur à 500/mm3 et aussi sous la pression du TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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 (Treatment as Prevention). Tasp, qui semble d’ailleurs glisser, au sein de cette XVIII conférence mondiale sur le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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, n’en déplaise aux rares prophylaxo-sceptiques, vers Treatment is Prevention!

Des recommandations d’experts, qui comme le rappelle la lettre ministérielle de Mission, «constituent une référence nationale pour l’ensemble des professionnels de santé concernés par l’infection par le  VIH ainsi que pour les usagers du système de santé». C’est donc face à ce changement de paradigme espéré et/ou attendu par la grande majorité des acteurs de la lutte contre le sida et dans un contexte d’attente du Plan national de lutte contre le sida (2010-2015) que cette première mouture «provisoire» du rapport Yéni 2010 s’inscrit. Et qu’une rapide lecture sur PDF (non imprimable, un choix regrettable) permet d’en détacher les lignes de force.
Le parti pris du groupe Yéni aura été, semble t-il, de ne changer ni la méthode ni le groupe central d’experts, en dehors des nécessaires actualisations de représentants institutionnels ou associatifs, ni le fonctionnement. «On ne change pas une équipe qui gagne» et plusieurs études dont VESPA démontre que les recommandations d’experts sont particulièrement suivies faisant de ce rapport un modèle à poursuivre. 

Evolutions

Premier changement de taille, le curseur de la mise sous traitement antirétroviral, à l’instar des recommandations nord-américaines est passé de moins de 350 CD4 à la tranche 350-500 CD4. Les patients «asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500 mm/3» doivent «débuter un traitement antirétroviral (degrés de preuve BIIa) sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt (BII)». Le choix des molécules proposées est élargi et ne manquera pas d’alimenter les discussions entre industriels, prescripteurs et personnes atteintes. A noter que dans cette édition le «souhait de réduction du risque de transmission sexuelle» constitue à lui seul une indication au traitement antirétroviral à plus de 500 CD4.

Autre changement, de discours cette fois: la Réduction des risques sexuels (Rdrs), comme la «prévention combinée», fait clairement son entrée dans les bases des recommandations de prise en charge des personnes (pages 43,81, 96,98…), preuve s’il en faut que le terme, comme aime à le souligner Didier Lestrade (fondateur d’Act Up Paris) «ne fait plus problème». On citera par exemple, concernant l’outil de prévention que constitue le contrôle de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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, cette phrase page 98 permettant de mesurer le chemin parcouru : «Dans les relations stables, entre personnes séro-différentes ou séro-concordantes, le contrôle de la charge virale doit être considéré comme une méthode de réduction des risques supplémentaire et efficace lorsque le préservatif n’est pas utilisé». Le volet Prévention positive s’ouvre clairement à la lecture de ces 418 pages même s’il semble plutôt laissé à la responsabilité des associations et des Agence de santé régionales (ARS).

Pour la première fois, le rapport envisage de façon détaillée a procréation naturelle dans les couples et le soutien à leur apporter ce qui était de longue date le combat du Comité des Familles. Avec comme illustration cette recommandation page 182 : «Aider le couple à repérer la période d’ovulation pour les limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation (Biib)».

— N.B.: France Lert était membre du groupe de travail « Conditions de vie pour un succès thérapeutique » et Gilles Pialoux était membre du groupe de travail « Co-infections par le Vih et les virus des hépatites ».

>>> Vienne 2010
Toute l’actualité de Vienne 2010 est sur Vih.org. A l’occasion de la conférence, Vih.org s’associe à Libération.fr et Yagg.com. Les photos et l’ambiance de la conférence sont sur Vu, le regard de Vih.org.