Traitements — Nouvelles recommandations OMS: Un grand pas en avant? Ou un défi impossible à relever?

L’Organisation Mondiale de la Santé a publié de nouvelles recommandations (OMS) a révisé en décembre 2009 ses recommandations pour la prévention de la transmission mère enfant et le traitement antirétroviral. Ces nouvelles recommandations sont le fruit d’un processus complexe, durant lequel une attention particulière a été portée sur le support par l’évidence scientifique de toute nouvelle recommandation.

Cet article a été publié dans la Lettre n°9 de Solthis, de mars 2010.

Des changements majeurs ont été apportés en comparaison avec les révisions précédentes ; ces changements peuvent avoir un impact majeur, tant sur le plan politique que sur le plan médical. S’il est difficile de résumer en quelques lignes l’ensemble des nouvelles directives, on retiendra notamment celles qui ont trait à l’initiation de la trithérapie.

Ainsi, les directives pour l’initiation de la trithérapie proposent de débuter le traitement dès que les CD4 atteignent un taux de 350 mm3. Si l’évidence scientifique soutenant la modification de ce seuil est incontestable, et si par ailleurs les recommandations OMS rejoignent pour la première fois les recommandations internationales sur ce point critique, la mise en place de ces directives nécessitera des efforts et des choix politiques majeurs de la part des gouvernements. Les menaces en provenance de milieux divers ont fait état de risques sur l’accès qui deviendrait limité pour les personnes malades du SIDA, et donc symptomatiques; sur le coût insurmontable que pourrait représenter le nombre supplémentaire de personnes à traiter ; sur la « fatigue » des donneurs internationaux. Il convient donc de souligner le courage de l’OMS d’avoir délivré ces recommandations au-delà des difficultés évidentes que leur mise en place peut provoquer. Cette décision entérine la fin de l’hypocrisie des chiffres qui suggérait que l’écart entre les personnes effectivement traitées et celles devant l’être diminuait : cet écart va encore grandir, mais la question d’un réel accès universel à l’ensemble des personnes devant être traitée est au moins posée.

Des positions innovantes

L’OMS n’étant pas particulièrement connue pour ses prises de positions courageuses, que s’est-il donc passé? Le processus régissant la révision des guidelines OMS a été complexe, parfois opaque, mais leur développement a été particulièrement rapide ; à l’issue de ce processus, les positions conservatrices ont été battues en brèche et la plupart des propositions innovantes en provenance des ONG ou des groupes d’activistes du VIH ont été validées. Non seulement l’initiation d’un traitement précoce a été formulée, mais également la validation de la stratégie d’utilisation de la trithérapie pour prévenir la transmission mère enfant, le traitement par antirétroviraux chez tous les patients co-infectés par la tuberculose (quelque soit le niveau de CD4) ou avec une hépatite B active. De même l’existence d’une troisième ligne, ou du moins d’un traitement de sauvetage pour les patients en échec de deuxième ligne a été pour la première fois mentionnée dans un document officiel de l’OMS.

Alors, saurons-nous profiter de cette impulsion pour traduire en acte ces décisions médicales et politiques ? Les défis sont nombreux, mais pas uniquement financiers ; le prix des médicaments est encore en train de diminuer, et le ténofovir est actuellement au même prix que la zidovudine par exemple ; les combinaisons à dose fixe (1 comprimé, 1 fois par jour) sont devenus une réalité, et la sécurité de ces traitements, de même que leur facilité de prise, sont des arguments incontournables pour ne pas retarder la mise sous traitement d’une personne infectée par le VIH et répondant aux critères édictés par l’OMS.

La prévention, un facteur crucial

Il est possible qu’une des raisons ayant facilité l’acceptation par les comités d’expert de ces nouvelles directives est l’impact sur la santé publique d’une augmentation des personnes mises au bénéfice d’un traitement antirétroviral ; l’année passée, le principe du traitement en tant que prévention est devenu incontournable : les personnes sous trithérapie efficace ne transmettent pas (ou presque plus, mais en tout les cas beaucoup moins) le virus à leur conjoint ou leur partenaire sexuel. Cette réalité, à l’heure ou ni le vaccin ni les microbicides ne semblent tenir leurs promesses, est évidemment un facteur crucial : comment se passer d’une méthode de prévention, alors que peu d’autres méthodes ont démontré une efficacité, et que la trithérapie semble même en pratique plus efficace que les préservatifs?

Alors, fallait-il aller encore plus loin ? Fallait-il recommander les traitements encore plus précocement ? Les pays occidentaux (USA, Europe, Australie) sont dans une dynamique de cet ordre. Les bénéfices individuels des thérapies très précoces devront être soigneusement étudiés – mais s’il s’avère que ce bénéfice individuel existe à tous les stades de l’infection à VIH, alors cette question, aussi, devra être posée. En 2012?

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