France — Le point sur la loi HPST

La loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) a été adoptée le 19 mars par l’Assemblée Nationale, 5000 amendements ont été proposés, 400 acceptés. Le Sénat délibérera à partir du 11 Mai pour une promulgation prévue mi-juin.

Les chapitres qui fâchent et/

Les chapitres qui fâchent et/ou inquiètent 

Une Nouvelle Direction de l’hôpital, qui concentrera tous les pouvoirs

Un directeur, président du Directoire (au recrutement élargi) sera nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur proposition du directeur de l’ARS (Non CHU).

Révocable «dans l’intérêt du service» par l’autorité investie du pouvoir de nomination, il sera surveillé par un conseil de surveillance (CS remplace le CA) composé de 4 représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des usagers).

Le directeur préside un directoire (remplace le CE) dont il nomme les membres parmi les personnels de l’établissement  (7 maximum). Le vice président du directoire, membre de droit, est le président de la CME.

Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME.

Il recrute sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME, sans avis de la CME. 

Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM) avec l’ARS, les chefs de pôle, des médecins nouveau régime, hors statut, recrutés par voie contractuelle sur des «emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus».

Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des objectifs qualitatifs et quantitatifs

La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat, comprend «des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs».

Le directeur a toute liberté pour agir et décider:

– Il arrête le projet médical d’établissement.
– Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement. 
– Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement pluriannuel.
– Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut les contrats de pôle.
– Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement
– Il présente à l’ARS un plan de redressement
– A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation du travail et des temps de repos

Une nouvelle gouvernance du territoire

Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) :

– Politiques de santé publique
– Soins ambulatoires et hospitaliers
– Prise en charge des services médicosociaux
– La médecine de ville et les professions de santé

Les ARS élaborent :

– Un schéma régional de prévention
– Un schéma régional d’organisation des soins (SROS)
– Un schéma régional d’organisation médicosocial

Contractualisation en amont et en aval par des contrats d’objectifs et de moyens (COM):

– En amont, entre les ARS et le ministère de la santé
– En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunérations (capitation ?)

La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires (GCS) entre «des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médicosociaux, des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de l’ARS».

De bonnes choses dans la loi HSPT

Tout d’abord les principes: Réorganisation de l’offre de soins, modernisation des établissements de santé, prévention, accès à tous à des soins de qualité, organisation territoriale du système de santé, etc.

Création d’une compétence d’éducateur de santé chargé de l’éducation thérapeutique du patient et de l’éducation pour la santé avec un programme national de formation.

Mise en place d’un maillage territorial de l’offre en éducation thérapeutique du patient en ville et à l’hôpital sous le contrôle de l’ARS (agence régionale de santé).

Lutter contre les refus de soins :

– Faciliter la charge de la preuve au profit du patients
– Ouvrir la démarche de «testing» pour démontrer les comportements non éthiques
– Développer les sanctions administratives

Rénover la formation continue :

– Simplifier le dispositif en regroupant les différentes obligations: formation et évaluation
– Unifier l’ensemble des formations médicales, conventionnelle et non conventionnelle
– Simplifier la gestion et la définition de priorités nationales communes.

Éducation thérapeutique du patient (ETP, art. 22) :

– Inscription de l’ETP dans le code de santé publique comme politique nationale
– Pilotage, maillage territorial, financement, évaluation par les ARS
– Encadrement de l’accompagnement associatif
– Définition de priorités nationales

Les 3 points de critique «unanimes»

1) La démédicalisation du processus de décision à l’hôpital : Les pleins pouvoirs au directeur « seul patron » à l’hôpital  avec compétences retirées au CA : EPRD, plan d’investissement, mise en place du directoire, nomination (et licenciement) des PH, nomination des chefs de pôles…

2) La fin des services hospitaliers, même si ce n’est pas écrit comme cela:

«Il appartiendra à chaque établissement de déterminer l’opportunité de mettre en place, après avis des praticiens, des structures internes à l’intérieur des pôles et se substituant aux services.» Le mot service pour désigner une structure d’organisation de l’hôpital n’apparaît jamais dans le texte votée par l’Assemblée nationale !

« Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité… »Surtout, à l’article 8 III de la loi, il est précisé : « Les articles L.6146-3 à L.6146-7 et L.6146-10 du même code (de la santé publique) sont abrogés. Le second alinéa de l’article L.6112-7 du même code est supprimé. » Ce sont précisément l’article L.6146-4 et l’article L.6146-5-1 qui codifiaient le mode de nomination et les missions du chef de service. 

3) L’organisation des suppression d’emplois dans une seule logique comptable. (cf EPRD 2009 à l’APHP)

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