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Depuis près de deux ans, les résultats scientifiques et l'observation épidémiologique convergent en faveur d'un profond renouvellement des stratégies de lutte contre le VIH/ sida . Il s'agit de combiner tous les moyens disponibles pour renverser la tendance de l'épidémie et donner à chacun plus de moyens de prévenir la transmission du virus dans les pays et dans les groupes où sévit une épidémie massive : C'est le cas dans des pays entiers en Afrique subsaharienne et dans certains groupes des pays à épidémie concentrée: hommes ayant des rapports homosexuels et migrants de pays d'endémie en France.

Cette redéfinition appelle à un nouvel effort de recherche et provoque débats et controverses. Ceux-ci ont pris en France un tour particulièrement aigu entre les associations et au sein des institutions en charge de prévention, conduisant à un blocage des programmes en direction des homosexuels masculins, alors même que la situation épidémiologique s'aggravait.

C'est dans ce contexte que le Directeur Général de la Santé nous a confié une mission d'expertise pour faire le point des méthodes de prévention réduisant le risque de transmission du VIH dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST. Pour ce premier rapport sur la prévention, nous avons choisi une méthodologie légère alliant revue de littérature, auditions de chercheurs, de cliniciens et d'associatifs, et réunion d'experts de différentes disciplines sur des thèmes spécifiques entre mai et novembre 2009. Il ne s'agit donc pas d'une méthode par recherche de consensus ou avec cotation des preuves. Il s'agissait moins de faire une expertise des résultats scientifiques qui sont le plus souvent très bien synthétisés dans des métanalyses très structurées que d'assembler ces résultats dans des stratégies suffisamment efficaces au niveau individuel d'abord, collectif ensuite, réalistes et rapidement mises en œuvre.

Cette expertise a ainsi examiné les données sur le risque de transmission par type de pratique, les déterminants viraux de la transmission, l'efficacité préventive du traitement et la signification de la charge virale , les méthodes reconnues efficaces de prévention (préservatifs, prophylaxie post-exposition...) et les stratégies individuelles de réduction des risques : adaptation de la protection ou de la pratique sexuelle aux statuts de chacun dans les relations sexuelles.

Pour la collectivité et pour chaque individu les méthodes combinées de prévention et de dépistage augmentent le niveau de la protection et donc réduisent les risques.

Notre rapport « RDRs » dégage les priorités suivantes :

PRINCIPE GENERAL

La prévention et ses recommandations se réactualisent annuellement. Les recommandations de traitement et de prise en charge doivent intégrer les recommandations du rapport de la HAS sur le dépistage et les recommandations du présent rapport sur la prévention : nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouveau groupe transdisciplinaire et nouveau cahier des charges dès le prochain rapport d'experts 2010 (dit « rapport Yéni II »). L'objectif est un nouveau document de référence, pluriel, consensuel et largement diffusé regroupant dépistage/traitement/prévention. De fait la diffusion doit être élargie au-delà des cliniciens et doit être doté de nouveaux outils de diffusion.

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION

Le dépistage (cf rapport HAS 2009) et le traitement ARV (Antirétroviraux) sont des outils majeurs de RDR (Réduction Des Risques). Nous demandons que les recommandations de la HAS sur le dépistage soient mises en œuvre le plus rapidement possible, ce qui implique des modifications du cadre réglementaire. Nous considérons, en droite ligne de l'avis du CNS du 30 avril 2009, qu'un traitement efficace (ART) réduit le risque de transmission VIH. Ce concept du rôle préventif des traitements antirétroviraux, « Treatment as Prevention » (« TasP »), se dégage d'une façon très nette des études disponibles et est suffisamment fort pour constituer dès maintenant une information utile pour les personnes séroconcernées.

Les problématiques de prévention / de dépistage VIH & IST sont indissociables dans les groupes à forte co- prévalence .

Les préservatifs restent le socle de la prévention du VIH. Cette norme préventive s'articule avec d'autres méthodes de réduction des risques : PEP (Prophylaxie Post-Exposition), traitement antirétroviral, communication explicite entre partenaires, stratégies sero-adaptatives. Cette prévention combinée augmentera le niveau de protection face à l'hétérogénéité des risques et aux besoins des personnes concernées.

L'intégration de l'approche « Treatment as Prevention ( TasP ) » aux programmes de recherche. L'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida) doit poursuivre les efforts entrepris dans ses programmes Nord et Sud et l'intégrer de façon systématique dans les programmes de recherche clinique et en sciences sociales.

Un programme de santé sexuelle pour les personnes séropositives. Les personnes vivant avec le VIH ont des besoins de prévention spécifiques. Ces besoins justifient un programme de santé sexuelle que nous appelons, à la suite d'autres pays, prévention positive, et qui recouvre dans sa dimension médicale la prévention de la transmission du VIH, le dépistage et le traitement des IST, la prise en charge des troubles sexuels, la contraception, les projets parentaux et la grossesse. Ces actions doivent être intégrées à la prise en charge de l'infection VIH dans les services spécialisés, notamment dans la décision de traitement, le suivi médical et l'éducation thérapeutique. Ce programme a pour corollaire une forte implication associative et communautaire. La remobilisation des soignants dans la « prévention positive » est un élément clé de l'application des présentes recommandations.

Le pacte social contre la pénalisation. La pénalisation de la transmission sexuelle du VIH existe dans la législation de certains pays. De nombreux acteurs dans le monde s'élèvent contre ces lois et appellent à leur abrogation. Il n'existe pas de tel texte en France, où des textes non spécifiques ont servi de base à des sanctions pénales dans quelques rares affaires. Le CNS a rendu un avis qui met l'accent sur les actions d'information et d'éducation, de façon à permettre à chacun, quel que soit son statut vis-à-vis du VIH d'assumer sa part de responsabilité et d'alléger la stigmatisation qui pèse sur les personnes atteintes et fait obstacle à la protection (avis du 27 avril 2006). Cet avis devra être réactualisé. Le large consensus qui existe aujourd'hui en France sur la non pénalisation de la transmission du VIH est une des conditions du succès de la prévention positive et une des clés du recul nécessaire de la stigmatisation.

Le renouvellement de la prévention au regard des outils actuels de communication (TIC) . Parallèlement aux sources d'informations habituelles (TV, presse écrite, brochures...), les nouvelles Technologies d'Information et de Communication (TIC), en premier lieu Internet (sites d'information, d'échange type Myspace, Twitter, sites de rencontres, media communautaires) mais aussi la téléphonie mobile dans ses multiples usages prennent aujourd'hui une place prépondérante dans le partage de l'information dans tous les domaines, y compris la santé. De plus, la construction des réseaux sociaux et sexuels se réalise aujourd'hui également dans tous les milieux via ces nouveaux outils. Cette nouvelle donne impose de redéfinir les contenus préventifs, de réfléchir au cadre de diffusion et aux moyens actuels de communication en impliquant tous les acteurs, y compris les éditeurs. Un groupe de travail ou une mission spécifique « nouveaux modes de communications et prévention » visant à redéfinir les messages dans ses aspects techniques, juridiques et éthiques doit être mis en place et à envisager des formes de régulation (Ministère de l'économie numérique, Inria, INPES).

LA PLACE DU MEDICAL

La ré-appropriation par les soignants des processus de prévention VIH & IST en France est une recommandation majeure du présent rapport. Les soignants, les médecins, en ville et à l'hôpital, disposent aujourd'hui d'une palette de moyens de dépistage et de RDR qui leur donnent un rôle central dans la prévention. Ce rôle central n'est, à notre analyse, pas tenu actuellement. Cette recommandation pose la question de la valorisation des actes de prévention à l'hôpital (MIGAC) et en ville (cotation « P » en médecine libérale (CNAM, DSS). Elle met l'accent sur l'apparente insuffisance des COREVIH dans leurs missions de prévention (Mission DHOS à engager).

LES GAYS/ HSH

La prévention chez les HSH (Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes) est une priorité absolue et urgente. L'incidence et la prévalence imposent que tous les moyens utiles pour augmenter le niveau de prévention dans cette population soient intégrés dans une approche combinée : traitement, PEP, dépistages VIH & IST, promotion du préservatif, actions visant à la réduction du nombre de pénétrations anales non protégées, ainsi que les autres méthodes de réduction des risques disponibles. Ces différents outils doivent être utilisables, hiérarchisés, et promus par la communauté elle-même. Les associations communautaires LGBT (Lesbiennes Gays Bis Trans) et de lutte contre le sida doivent tenir compte des présentes priorités (HSH, partenaires de séropositifs/ves...) notamment dans leurs répartitions budgétaires et leurs actions de terrain. La mobilisation des associations LGBT est une priorité : incitation au dépistage, information sur les nouveaux outils de réduction de risques, augmentation du niveau d'information communautaire... Mobilisation aussi avec le TRT5 élargi pour des recherches/action (dépistage/traitement), à destination des gays/HSH, notamment à Paris.

La création de centres de santé sexuelle LGBT. Nous proposons la création de centres de santé sexuelle LGBT qui offriront la prévention, le dépistage et le traitement du VIH et des IST pour les personnes les plus concernées (HSH, Bi, Trans). Cette proposition se fonde sur le constat de l'insuffisance d'accès aux soins nécessaires pour les personnes trans et les hommes ayant des rapports homosexuels faute de connaissances de la part des professionnels, faute de services et de professionnels capables de réaliser les actes nécessaires ou encore en raison d'attitudes négatives ou du simple malaise des professionnels de santé face aux personnes LGBT et qui de fait limitent leur accès réel aux soins. Les centres de santé LGBT offrent la possibilité d'une optimisation de l'offre de soins en réunissant des compétences professionnelles rares et aujourd'hui dispersées et peu accessibles. Le centre LGBT n'a pas pour vocation d'être un centre de soins primaires pour les gays/HSH/FSF (Femmes ayant des relations Sexuelles avec des Femmes) ou les personnes trans, mais d'être un centre de santé sexuelle qui coopère avec les médecins traitants en ville ou à l'hôpital, comme toute autre structure. Ces centres ont aussi une vocation de formation à la santé sexuelle LGBT (convention hospitalo-universitaire).

LA GOUVERNANCE

Une expertise plurielle. Les orientations, les décisions et la concertation préventive doivent reposer sur une expertise pluraliste associant chercheurs, cliniciens, professionnels de la prévention, et représentants des associations. Nous proposons l'élargissement du champ d'expertise de l'inter-associatif TRT5. Cette décision relève des associations membres. Un tel élargissement nécessitera des moyens supplémentaires et donc un soutien de la part des financeurs publics. Aujourd'hui les enjeux du traitement et de la prévention se rejoignent dans la recherche comme dans la prévention et le soin. L'élargissement du champ d'action du TRT5 à la prévention est donc nécessaire pour inclure la dimension préventive dans la recherche clinique. Cet élargissement est indispensable à la construction et à la réalisation des futurs essais de prévention, notamment PreP (Prophylaxie Pré-Expoxition).

Une nouvelle gouvernance. Les conflits qui ont stérilisé l'action publique ces dernières années doivent être dépassés.

Un suivi des différentes recommandations sur la prévention et le dépistage (Rapports Conseil National du Sida [CNS], HAS, Lert/Pialoux) devrait être mis en place à travers le Plan National 2009-2012, et pourrait faire l'objet d'une saisine du CNS par le DGS.

Une répartition plus précise des rôles entre la DGS pour les orientations stratégiques et les aspects réglementaires et l'INPES pour la diffusion et la mise en œuvre des recommandations du CNS, de la HAS, du futur rapport Yeni II, et du présent rapport.

La nomination d'un-e responsable de la « santé sexuelle LGBT » au sein de l'INPES, recruté avec des compétences et une expérience dans ce domaine favorisera la coordination de ce secteur de la lutte contre le VIH et les IST, et assurera le lien et la dynamique constructive nécessaire entre les experts scientifiques et associatifs.

Les financements et appels d'offres (INPES, DGS, ANRS, Sidaction, Agences Régionales de Santé [ARS]...) mais aussi les répartitions de financement public des associations de lutte contre le sida doivent tenir compte des priorités et urgences du présent rapport, notamment concernant la prévention positive et les gays/HSH.

> Rapport réalisé en collaboration avec Gabriel GIRARD (CERMES-EHESS) et Elisa YVERS (Ecole de santé publique Pasteur-Cnam).
> Renseignements, demande du rapport version courte (60 pages) ou version longue à : rdr.s@tnn.aphp.fr