Patients naïfs
Dans les deux cas, le bras comparatif est une trithérapie classique comportant l’inhibiteur de protéase en question (atazanavir/norvir ou lopinavir/norvir) et le Truvada® (Tenofovir Disoproxil Fumarate/Emtricitabine).
Dans les deux cas il s’agit s’asseoir des stratégies de bithérapies efficaces et permettant de se passer des inhibiteurs nucléosidiques (NRTI) ou des inhibiteurs non nucléosidiques (NNRTI) de la transcriptase reverse. Utile sur le plan conceptuel, utile aussi pour les personnes atteintes qui présentent intolérance, résistance ou défiance vis-à-vis de ces classes thérapeutiques.
Les deux études s’adressent à des patients naïfs même si le rationnel cible clairement les 15 à 20% de patients qui présentent une toxicité au long cours des NRTI Le point d’analyse majeur (primary endpoint) était la réponse virologique à la semaine 24 ou à la semaine 48 et si la bithérapie novatrice n’était pas inférieure en termes d’efficacité virologique à la trithérapie de référence.
Résultats
L’étude PROGRESS, conduite sur 206 personnes, montre très clairement que la bithérapie testée (Raltegravir+lopinavir/r) est non inférieure selon le terme consacrée à la trithérapie classique. Il n’a été observé aucune nouvelle mutation de résistance et ce dans aucun des deux bras. Il n’a pas été rapporté de différence en termes d’effets secondaires. La proportion de sujets ayant atteint l’objectif charge virale < 40 copies/ML était comme attendu élevé : 83,2% et 84,8% sans différence significative entre les deux bras de randomisation (p=0,850) et l’augmentation de CD4 de + 215 et + 245 CD4/mm3 (p=0,237). Clairement cette étude ouvre une nouvelle voie dans les stratégies antirétrovirales innovantes.
L’étude SPARTAN, conduite auprès de 94 personnes donne des résultats plus contrastés. L’étude a en effet été arrêtée avant le stopping rule atteint à S24, par précaution, devant l’échec observé chez 6 patients dans le bras raltegravir+atazanavir dont 4/63 (6,3%) montrait clairement un virus devenu résistant au raltegravir. Le taux de réponse virologique à S24 était néanmoins élevé (81% et 70,4%). Dans cette étude le taux d’hyperbilirubinémie à S24 était plus élevé dans le bras raltegravir+atazanavir et plus élevé que celui rapporté dans les études précédentes avec l’atazanavir.
Il est aussi à noter que les dosages plasmatiques réalisés chez quelques uns des patients inclus (N=12) révélaient des doses plasmatiques d’atazanavir plus élevé que dans les études type CASTLE.
D’où une hypothèse qui méritera d’être infirmée ou confirmée: les doses retenues d’atazanavir (300mg X 2) peuvent avoir induit, du fait de l’intolérance, une mauvaise observance de l’atazanavir sanctionné par une barrière génétique faible du raltegravir… d’où résistance et échappement.
Dans les deux cas les associations de raltegravir et d’IP devront être prises en compte dans les prochaines réflexions de recherche thérapeutique.