Prévention — Transmission du VIH: La contraception mise en cause

C’est une information qui, si elle se confirme, devrait modifier bien des politiques sanitaires au Sud : les contraceptifs, notamment injectables, très prisés en Afrique, augmentent le risque de transmission du VIH entre l’homme et la femme, dans les deux sens.

Jusque là, tout semblait particulièrement clair sur les déterminants de la transmission hétérosexuelle du VIH, en Afrique ou ailleurs. Il y avait également les bonnes nouvelles de l’essai HPTN 052 avec un taux de réduction du risque de transmission sexuelle dans cette population de 96% sous le poids du traitement antirétroviral.

Mais il faudra désormais compter, dans la mise en place des politiques de prévention combinée dans les pays à forte prévalence, avec cette nouvelle étude parue dans le Lancet Infectious Diseases daté du 4 octobre 2011 et issu de la très féconde équipe PARTNERS, qui établi que le risque de contamination par le VIH serait doublé avec l’utilisation de contraceptifs injectables !

Ce travail a été financé, comme pour les études précédentes de PARTNERS, par le NIH et par la fondation Bill et Melinda Gates. L’étude porte sur 3 790 couples sérodiscordants enrôlés dans une étude prospective de 2004 à 2010 en Afrique de l’Est et en Afrique du Sud (Bostwana, Kenya, Rwanda, South Africa, Tanzanie, Ouganda, Zambie).

Des données statistiques indiscutables

Renée Heffrone, qui signe en premier cette publication pour l’équipe PARTNERS, a bien formulé ces données en terme de santé publique :« les femmes devraient être averties des risques accrus d’acquisition et de transmission du VIH, lorsqu’elles sont sous contraception hormonales, en particulier avec les méthodes injectables ».

Ces résultats semblent mettre un point final à un débat ouvert dans les années 90, avec d’autres méthodes statistiques il est vrai. Cela fait en effet deux décennies que le débat rentre et sort du champ scientifique sur les liens éventuels unissant contraception et risque de transmission du VIH. A la fois pour l’homme et pour la femme sous contraceptifs. On se souviendra d’ailleurs avec émotion de la première publication suspectant ce facteur de sur-risque, d’Isabelle De Vincenzi1New England Journal of Medecine 1994;331 :341-346 (qui participa à la naissance de Transcriptases).

Là, les données des statistiques sont indiscutables : Sur les 1 314 couples dans lesquels la personne séronégative était la femme suivie en moyenne pendant 18 mois (IQR : 12,6-24,2 mois), le taux de transmission du VIH était de 6,61 pour 100 personnes/années chez les femmes qui utilisaient une contraception hormonale et de 3,78 pour 100 personnes/années pour celles qui n’en utilisaient pas. Ce qui fait une augmentation du risque (hazard ratio) de 1,98 (CI 95 % : 1,06-3,68 ; p=0,03). Parmi les 2 476 couples dans lesquels la personne séronégative était le partenaire homme, le taux de transmission de la femme à l’homme était de 2,61 pour 100 personnes/années pour les couples où la femme utilisait une contraception et de 1,51 pour 100 personnes /années dans les couples où la femme n’utilisait pas de contraception ce qui fait un hazard ratio de 1,97.

La plupart de 3 790 personnes inclues dans l’essai avait un partenaire VIH+ qui était une femme, la plupart des couples étant mariés avec enfants, et avec une médiane d’âge autour de 30 ans. La proportion de ceux qui utilisaient un contraceptif était minoritaire (15 % des 1 314 femmes séronégatives et 17 % des 2 476 femmes séropositives), et une majorité utilisait des contraceptifs injectables plutôt que des contraceptifs oraux (les ¾). A noter que cette injection hormonale trimestrielle de progestatif est une méthode de contraceptif plus répandu en Afrique que n’est la pilule contraceptive.

Un effet direct de la contraception hormonale sur la charge virale génitale?

Parmi les hypothèses qui pourraient expliquer ce sur-risque lié à la contraception injectable, cette publication relève un élément particulièrement important: Les mesures de concentration du VIH dans les sécrétions endocervicales chez 1 691 femmes.

Autant il n’est pas décrit d’accroissement de la charge virale plasmatique VIH chez les femmes sous contraception, autant cette concentration du virus est clairement plus élevée au niveau génital en cas de contraception, suggérant un effet direct de la contraception hormonale sur la charge virale génitale.

Plusieurs hypothèses ont néanmoins été évoquées et discutée pour expliquer le lien entre contraception et risque de transmission hétérosexuelle du VIH :

– des modifications induites de l’épithéliome cervicovaginal par la contraception et augmentant la perméabilité au virus, des variations immunologiques locales;
– l’influence du progestatif administré notamment par voie injectable sur la virulence du VIH, une modification des cytokines locales;
– une modification de l’expression du co-recepteur CCR5 nécessaire à la pénétration du virus; etc.

Aucune des ces hypothèses n’est pour l’heure confirmée. La retombée principale de cette étude serait une étude randomisée contraception versus non contraception au niveau international.

Dans l’attente plusieurs questions peuvent se poser en termes de Santé Publique :

– Comment remobiliser l’utilisation du préservatif comme outil de prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH  âpres ces informations ? D’ailleurs la contraception, orale ou injectable, n’est-elle pas aussi contre-productive de l’usage du préservatif?
– En termes de planning familial, faut-il revoir les rapports bénéfice/risque de la contraception hormonale en Afrique dont on sait le poids sur la réduction de la mortalité, de la morbidité et l’augmentation de l’accès aux soins pour les femmes et les enfants en bas-âge?
– Enfin, et surtout, que dire aux 140 millions de femmes qui utilisent dans le Monde une méthode contraceptive hormonale par pilule ou par injection ?

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