Complications — Cancer et VIH : une question d’actualité

Depuis l’étude OncoVIH, cette thématique, entre autre du fait du vieillissement de la population des personnes vivant avec le VIH, fait l’objet de nombreuses études internationales sur les facteurs de risque de survenue, le dépistage précoce, la prise en charge, le traitement… La CROI 2011 n’a pas dérogé à la règle.

Cet article fait partie du numéro 146 de la revue Transcriptases.

Trithérapie antirétrovirale et risque de cancer1Silverberg M et al., «ART Use and Risk of Cancer in HIV Patients», CROI 2011, Abstract # 81

Certains cancers non-classant sida (cancer anal, maladie de Hodgkin…) sont en augmentation depuis l’arrivée des trithérapies antirétrovirale (ARV) sans que l’effet réel de ces dernières n’ait été évalué. Dans la cohorte californienne Kaiser, 12872 patients ont été suivis pour évaluer l’incidence des cancers entre 1996 et 2008 (suivi moyen de 4,5 ans). Les cancers étudiés ? Ceux classant sida, non-classant sida liés à une infection (Hodgkin, anus, foie, pharynx, estomac, vulve, pénis), et non-classant sida non liés à une infection (poumon, prostate). Le risque relatif de cancer était déterminé en termes de durée d’exposition quelque soit le traitement et selon l’utilisation des inhibiteurs de la protéase (IP) et des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).

Cette cohorte est constituée de 76% d’hommes homosexuels, à 56% caucasiens, âgés en moyenne de 40 ans, représentant au total 32480 personnes-années sous traitement antirétroviral (21249 étaient sous IP, 15643 sous INNTI) et 19479 personnes-années sans ARV. On retrouvait 313 maladies de Kaposi, 159 lymphomes malins non hodgkiniens, 52 cancers anaux, 42 cancers de la prostate, 40 cancers du poumon et 29 maladies de Hodgkin. L’ensemble des risques relatifs de cancer est détaillé Tableau 1 (groupe de référence=sans ARV).

Résultats : quelque soit la classe thérapeutique, le risque de cancer classant sida est minoré en cas de durée longue des trithérapies par rapport aux patients non traités. Cas particuliers, la diminution du risque de Kaposi, moins évidente au cours des deux premières années de traitement ; et le risque de lymphome malin non hodgkinien, qui ne baisse qu’après deux ans de traitement. 

En revanche, pour le cancer anal et la maladie de Hodgkin, le risque est majoré au cours des deux premières années de traitement. Un risque accru de cancer anal est observé après au moins cinq ans de traitement par IP, comme déjà rapporté dans d’autres séries. La durée des trithérapies n’a pas d’impact sur le risque de cancers non-classant sida non liés à une infection, si ce n’est un risque moindre de cancer de la prostate après cinq ans de traitement par IP.

Tableau 1 – Risques relatifs de cancers en fonction du traitement antirétroviral
Type de cancer   Taux ajusté IC95 p
Kaposi Par année de IP 0,69 0,62-0,77 < 0,001
  Par année de INNTI 0,68 0,58-0,79 < 0,001
LNH Par année de IP 0,84 0,78-0,91 < 0,001
  Par année de INNTI 0,85 0,77-0,95 0,004
Anal Par année de IP 1,09 0,97-1,23 0,15
  Par année de INNTI 1,02 0,88-1,18 0,8
Prostate Par année de IP 0,91 0,81-1,02 0,1
  Par année de INNTI 0,98 0,87-1,112 0,8
Poumon Par année de IP 0,98 0,86-1,12 0,78
  Par année de INNTI 1,06 0,92-1,23 0,41
Hodgkin Par année de IP 0,99 0,81-1,19 0,87
  Par année de INNTI 1,11 0,9-1,35 0,33
IP : inhibiteur de la protéase ; INNTI : inhibiteur non nucleoside de la transcriptase

Risque de cancer en cas de contamination pendant l’enfance2Simard E et al., «Long-term Cancer Risk among People Diagnosed with AIDS during Childhood», CROI 2011, Abstract # 82LB

Si la survie chez les enfants infectés durant ­l’enfance s’est nettement améliorée depuis 1996, les trithérapies ARV ne restaurent qu’impar­faitement les réponses immunitaires, et le risque de cancer dans cette population est différent de celui de la population plus âgée. 

Cette étude (voir Tableau 2) évaluait, en croisant les registres de sida et de cancers dans 15 régions américaines de 1980 à 2008, l’incidence de cancer après au moins 10 ans de traitement antirétroviral, chez 5846 patients âgés de 0 à 14 ans au moment du diagnostic de sida. Le ratio d’incidence standardisé (SIR) a été mesuré en comparaison à la population générale et évalué avant (1980-1995) et après ­l’arrivée des multithérapies (1996-2008).

72,5% des patients étaient diagnostiqués avant l’arrivée des multithérapies hautement efficaces (HAART). Les garçons représentent 51,7% de la cohorte, 67,5% avaient entre 0 et 4 ans au moment du diagnostic de VIH. Par rapport à la population générale, le risque de cancer à 10 ans est accru avant les HAART (SIR 41, IC95 32 à 51) et au cours des HAART (SIR 19, IC95 13 à 26), mais l’utilisation des HAART a permis une réduction du risque de cancer en général (RR à 38 ; 0,23 à 0,64 ; n=106).

Le léiomyosarcome est le seul cancer dont le risque est majoré quelque soit la période : avant les HAART, SIR 870 (237-2229) ; après les HAART, SIR 554 (180-1292).

En conclusion, même à l’âge adulte, les personnes diagnostiquées pendant l’enfance ont un risque élevé de maladie de Kaposi et de maladie de Hodgkin, malgré un déclin d’incidence depuis les HAART. 

Tableau 2 – Impact des HAART sur l’incidence des cancers
  Avant l’ère
des HAART
1980-1995
Après l’ère
des HAART
1997-2007
 
Type de cancer Incidence Incidence RR IC95
Tous cancers 559 213 0,38 (0,23-0,64)
Cancers classant sida        
Sarcome de Kaposi 138 17 0,13 (0,02-0,74)
LNH 332 132 0,40 (0,21-0,75)
Tous cancers non
classant sida
65 63 0,98 (0,33-3,26)
Tissus mous 16 6 0,35 (0,01-9,98)
Leiomyosarcome 32 29 0,89 (0,22-3,63)

Rituximab et risque de lymphome non hodgkinien chez les patients avec une maladie de Castleman3Michot JM et al., «Impact of Rituximab on Incidence of NHL in Patients with HIV-associated MCD», CROI 2011, Abstract # 83

La maladie de Castleman est une pathologie lymphoproliférative rare, associée dans 100% des cas à HHV-8. Malgré les trithérapies, le pronostic reste défavorable avec une survie globale à 5 ans de 66% sous ART (44% avant les trithérapies). Deux études prospectives ont évalué l’intérêt d’un traitement par le rituximab. Cet anticorps monoclonal chimérique dirigé contre la molécule de surface CD20 présente sur la plupart des cellules B, est toxique pour ces dernières ; il est notamment utilisé dans le traitement de certains lymphomes et certaines affections auto-immunes. 

Les deux études (voir Figure 1 et Tableau 3) suggèrent que le rituximab (4 perfusions de 375 mg/m2 à une semaine d’intervalle) est efficace dans la maladie de Castleman, et ce d’autant plus qu’il n’existe pas de maladie de Kaposi (également associée à HHV-8) active. 

Cette étude a également permis d’évaluer le risque de développer un lymphome malin non hodgkinien (LNH) chez les patients traités pour une maladie de Castleman avec (n=48) ou sans rituximab (n=62), avec un suivi à 1, 3, 5 et 10 ans. Les caractéristiques des patients dans les deux groupes étaient non différentes, hormis un taux de CD4 supérieur dans le groupe rituximab (232/mm3 versus 154/mm3).

Après un suivi médian de 3,6 ans, 13 LNH ont été décrits dans le groupe sans rituximab (en bleu) contre un seul dans le groupe avec rituximab (en rouge). En termes de survie globale, l’utilisation de rituximab permet de réduire la mortalité au long cours (Figure 1).

Le risque de survenue d’un LNH chez les patients ayant été traités pour une maladie de Castleman avec du rituximab est douze fois plus faible. L’effet indésirable le plus gênant est le risque d’exacerbation d’une maladie de Kaposi sous-jacente. 

Tableau 3 – Facteurs de risque de survenue d’un LNH
Caractéristiques Hasard ratio ajusté pour LNH p
  Hasard ration ajusté IC95 %  
Rituximab 0,001-6,4 0,017 0,001-6,4 0,017
Durée VIH > 5 ans 4,03 1,25-12,93 0,019
Charge virale VIH
< 400 copies/ml
0,24 0,05-1,1 0,066
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