Cet article fait partie du Transcriptases n°145, consacré au Plan national de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. français 2010-2014.
Que prévoit le Plan national en matière de recherche1Deux mesures concernent la recherche. La première prévoit de «poursuivre l’activité autonome de l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS)», la seconde d’«améliorer et renforcer les connaissances sur les comportements et la recherche épidémiologique en soutenant le travail des Agences et instituts de surveillance et de recherche concernés.»?
Le Plan s’appuie notamment sur ce que fait l’ANRS, en relation avec différentes équipes d’organismes de recherche (Inserm, CNRSCNRS Centre national de la recherche scientifique. AP-HP) qui travaillent dans le domaine. C’est la première fois qu’il y a un chapitre spécifique recherche et observation, cette dernière concernant en premier lieu l’Institut de veille sanitaire, avec lequel l’ANRS travaille également. D’habitude, les questions posées par le Plan sont ensuite déclinées en réponses des soignants, des communautés, des pouvoirs publics, et des chercheurs. Cette individualisation de la recherche est un signal fort qui permet de souligner l’importance de la recherche en prévention, qui est une priorité de l’ANRS pour 2011-12. C’est aussi l’occasion de réaffirmer la place fondamentale de l’ANRS dans les années à venir et sa place de coordinateur et de financeur dans la recherche sur les hépatites et le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
Quelles sont les priorités de recherche fixées dans le Plan ?
Une vingtaine de priorités sont indiquées, qui avaient été proposées par l’ANRS. Citons par exemple, en matière de recherche fondamentale, la compréhension des réservoirs du VIH, l’influence des caractéristiques génétiques des personnes sur l’infection et son évolution, l’immunité au niveau des muqueuses. En terme de recherche vaccinale, le développement de candidats vaccins et de méthodes innovantes permettant d’évaluer leur efficacité, et bien sûr la réalisation d’essais vaccinaux de phase II. En clinique, la prise en charge des personnes dont l’infection est découverte à un stade avancé, le vieillissement prématuré en particulier au niveau cérébral, la restauration immunitaire trop souvent incomplète des personnes traitées efficacement, les co-infections VIH-hépatites.
Point important, la recherche avec les pays du Sud est également à l’agenda : continuer à développer la recherche dans plusieurs sites, en Afrique, Asie et au Brésil avec des partenariats internationaux (NIH, EDCTP, Esther…2National Institutes of Health (Etats-Unis) ; European & Developing Countries Clinical Trials Partnership ; le groupement d’intérêt public Ensemble pour une solidarité thérapeutique en réseau), favoriser les transferts de compétences, porter le plaidoyer pour l’accès aux antirétroviraux récents (3e ligne de traitement), mettre en place des recherches opérationnelles sur la prévention de la transmission de la mère à l’enfant.
Dans le domaine de la recherche en prévention : les nouvelles conditions de dépistage, la prophylaxie antirétrovirale pré-exposition (PrEP), le traitement antirétroviral des personnes atteintes comme moyen de prévention (ou TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France). treatment as prevention). Il s’agit enfin de mieux connaître ce qui se fait au niveau des communautés, et associer plus encore les communautés et les associations.
L’ANRS évoluera le 1er janvier 2012. Quels seront son statut, son financement, son autonomie ?
Elle deviendra une agence autonome au sein de l’Inserm (ce qui a d’ailleurs rendu nécessaire une modification des statuts de l’Inserm). Elle sera autonome en matière de direction scientifique, de coordination et en terme budgétaire avec un budget spécifique au sein de l’Inserm. Sur le plan administratif, il y aura quelques changements pour tenir compte des modalités de fonctionnement de l’Inserm. L’ANRS sera proche de l’Institut de microbiologie et maladies infectieuses (Immi) qui contrairement à l’ANRS n’a pas une fonction d’agence de moyens pour financer les programmes de recherche. L’ANRS restera donc une agence d’objectifs et de moyens au sein de l’Inserm.
Vous en garderez la direction ?
Le directeur de l’ANRS sera nommé par ses deux tutelles, le ministre de la Recherche et celui de la Santé avec l’accord du directeur de l’Inserm. Je postulerai sans doute pour rester directeur de l’ANRS, le temps d’accompagner l’évolution de la nouvelle structure. Le budget 2011, avec une augmentation de la dotation du ministère de la Recherche atteint 48,2 millions d’euros. L’ANRS a pu bénéficier début décembre de la réserve budgétaire 2010 (5% du budget des organismes réservé par nos tutelles qui bien souvent ne la redonnent pas), soit 1,5 million d’euros. Grâce à cela, nous avons pu décider de lancer les phases pilotes de deux grands essais de prévention, PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. (en intermittent) et TasP.
Ces essais sont très chers, et certains s’inquiètent d’une chute des financements de petits essais moins coûteux et moins visibles…
J’ai annoncé les priorités de l’Agence pour les quatre ans à venir, et celles-ci ont été validées par le conseil scientifique et le conseil d’administration : le vaccin, les réservoirs, le dépistage et les nouvelles stratégies de prévention. Nous avons décidé de diminuer le budget des recherches cliniques et thérapeutiques au Nord, car les besoins sont différents, même si j’ai conscience que les questions d’organisation de la prise en charge sont importantes. On pourra aussi soutenir dans cette période la réédition de deux grandes enquêtes : Vespa 2 (près de 2 millions d’euros), y compris en Antilles-Guyane, ce qui est une nouveauté, et l’enquête KABPKABP Les enquêtes KABP (Knowledge, attitudes, beliefs and practices) sur les connaissances, les attitudes, les croyances, et les comportements face au VIH de la population générale adulte vivant en France et en Ile-de-France ont été répétées depuis 1992, environ tous les trois ans, en 1992, 1994, 1998, 2001 et 2004, puis en 2011. Elles fournissent aux pouvoirs publics, à intervalles réguliers, des informations leur permettant d’orienter les politiques de lutte contre le VIH/sida. 2011 en Antilles-Guyane (700000 euros). Avec cette série de grandes enquêtes, et les phases pilotes de TasP (3,4 millions d’euros) et PrEP (1,5 million d’euros environ), l’agence s’engage fortement dans le domaine des sciences sociales et préventives. Cela inquiète les autres disciplines et il y aura un effort d’information à faire. Mais je le dis en toute transparence il y aura forcément un retentissement sur les autres secteurs de recherche, car nous sommes à budget constant.
En 2010, vous aviez alerté sur l’état financier de l’ANRS, évoquant sur France Inter une quasi-faillite. Quelles sont vos pistes de financements actuelles ?
Nous envisageons plus d’interactions avec l’industrie pharmaceutique, avec la piste d’essais co-financés, tout en conservant notre autonomie intellectuelle. Nous allons aussi chercher d’autres sources de financements, internationaux cette fois. Ainsi pour TasP et PrEP, l’ANRS ne s’est s’engagée que sur des phases pilotes, ce qui était crucial pour laisser les acteurs français dans la compétition internationale, où ils sont très bien placés puisque la France est en 2e position mondiale pour les hépatites et 3e pour le VIH. Pour poursuivre ces essais, il faudra probablement aller dans les phases ultérieures vers de grandes fondations, comme la Fondation Gates ou d’autres. Nous avons aussi postulé au Grand Emprunt, avec un projet d’Institut de recherche vaccinale et un Centre de recherche sur les primates. Les sommes en jeu sont importantes, les réponses seront connues mi-mars.
Comment s’établit la cohérence entre les priorités de recherche de l’ANRS et les nouvelles stratégies de lutte contre le sida inscrites dans le Plan ?
Il y a en France une forte interaction entre cette agence de recherche et les aspects de santé publique gérés par le ministère de la Santé. Le ministère indique ses priorités et un certain nombre de projets de recherche sont proposés. Ce sont les meilleurs qui sont retenus. A l’ANRS, on fait de la recherche aussi pour améliorer la prise en charge globale de l’infection à VIH au niveau français et international. Notre recherche est finalisée dans ses objectifs mais ouverte dans ses moyens. On peut favoriser le démarrage pour un certain nombre de projets qui avant d’être mis en place à un niveau de santé publique le sont dans une otique de recherche opérationnelle.
C’est le cas avec les études ANRS COMTEST et DRAGTEST sur les nouvelles conditions de dépistage, réalisées en partenariat avec Aides. Elles ont permis d’ouvrir les portes alors que toutes étaient bloquées, et ont abouti à la publication du décret autorisant l’utilisation du test rapide, en novembre 2010. Je crois que cet exemple illustre bien comment on part du ministère vers un organisme de recherche, puis vers les chercheurs, puis vers les associations. Et comment on retourne vers le ministère avec des réponses !