Pascal Pugliese: «Je préfère un objectif qui se mesure à un objectif qui se proclame»

Pascal Pugliese, médecin au CHU de Nice, copréside avec Albane Gaillot le comité de pilotage de la feuille de route 2026-2030 de la Stratégie nationale de santé sexuelle, publiée le 7 septembre. Président du comité de coordination régionale de la santé sexuelle (CoReSS) de Provence-Alpes-Côte d’Azur, il revient pour Vih.org sur ce que le texte apporte et sur les questions qu’il laisse ouvertes.

Par Pascal Pugliese

Vih.org a détaillé dans l’article du 16 septembre les 22 actions de la feuille de route et les réserves qu’elle a suscitées de la part de Aides et du Conseil national du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. (CNS) notamment: l’absence de moyens nouveaux, un objectif d’élimination de la transmission du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. en 2030 qui apparaît ici uniquement sous la forme des 95-95-95, des violences sexistes et sexuelles renvoyées à d’autres plans spécifiques. CR

Vih.org : C’est la première feuille de route qui embrasse aussi largement la contraception, l’IVG, l’éducation à la sexualité et la prévention globale, et qui s’appuie sur des CoReSS au périmètre et à la composition considérablement élargis. Qu’apporte-t-elle, concrètement, que les deux précédentes n’apportaient pas, et qu’est-ce que la lutte contre le VIH y gagne ou risque d’y perdre?

Pascal Pugliese: Les deux premières feuilles de route ont ouvert l’accès: le dépistage sans ordonnance, la prise en charge à 100% des préservatifs et de la contraception d’urgence, la primo-prescription de la PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. ouverte à tous les médecins. Elles ont travaillé l’offre telle qu’elle existait. Celle-ci lui donne je pense une architecture.

La santé reproductive devient un pilier à part entière. Le chemsex entre pour la première fois comme un axe autonome, à l’intersection de la santé sexuelle, de l’addictologie et de la santé mentale. Et l’offre reçoit un cadre d’organisation: un état des lieux national déjà engagé , suivi d’un cadre national précisant les missions et l’articulation des structures, et l’ouverture de cinq nouveaux centres de santé et de médiation en santé sexuelle, qui portent le maillage à neuf. S’y ajoute la méthode, un comité de pilotage coprésidé à deux voix, cinq groupes de travail, des rapporteurs associatifs et institutionnels, des auditions, une consultation large des acteurs. Ce que la lutte contre le VIH y gagne tient à un fait épidémiologique plutôt qu’à un choix rédactionnel. L’épidémie se concentre sur des populations éloignées du soin, et ce sont celles qu’un périmètre élargi atteint : les jeunes hors du cadre scolaire, les femmes, les personnes migrantes, les personnes en situation de précarité, celles qui vivent loin des grandes villes, les personnes vivant dans les territoires ultramarins. Le texte le dit, deux des trois objectifs des 95-95-95 sont atteints, l’incidence globale se stabilise, les diagnostics tardifs restent fréquents. Ce qui manque ne relève plus des outils, qui existent, mais de l’accès.

Le risque peut être la dilution, et la question se pose en région avec l’élargissement du périmètre des CoReSS. Il se mesure, puisque les objectifs propres au VIH restent nommés et datés. Mais vous avez sans doute vu les données publiées cet été dans The Lancet HIV: en 2023, 10,7% des décès liés au VIH chez les femmes de 15 ans et plus sont associés aux violences exercées par un partenaire, soit environ 40 700 décès dans le monde. Cette première estimation mondiale ne dit pas que ces femmes sont mortes des violences elles-mêmes, elle établit qu’y être exposée augmente le risque d’acquérir le VIH, risque qui se retrouve dans la mortalité. Les auteurs en tirent la nécessité d’articuler prévention des violences et prise en charge post-violences avec le traitement du VIH.

J’y vois une confirmation de l’approche globale en santé sexuelle. Prévention du VIH, dépistage des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.  contraception et violences partagent les mêmes déterminants sociaux et se rencontrent dans les mêmes consultations. En France, 272 400 victimes de violences conjugales ont été enregistrées en 2024, dont 84% de femmes. Nous les recevons déjà, en premier recours comme en consultation spécialisée, sans toujours le savoir. Poser la question des violences subies fait partie de la prévention, à condition d’être formé et d’avoir des relais vers qui orienter, et c’est ce que nous construisons dans les CoReSS.

Vous avez vous-même présenté cette feuille de route comme conçue «à moyens constants», et l’éditorial parle d’un «équilibre entre ambition et faisabilité». Avec des CoReSS qui ont perdu des postes de techniciens d’études cliniques, des associations sous contrainte budgétaire, et un objectif d’élimination de la transmission du VIH en 2030 qui n’apparaît plus que sous la forme des 95-95-95, comment tenir le cap d’ici 2030, et quelles actions faut-il sécuriser avant les ralentissements de 2027?

Pascale Pugliese, 2026. Photos: DR.

Pascal Pugliese: Ce n’est pas une feuille de route sans budget, c’est une feuille de route sans enveloppe nouvelle. Une part importante des 22 actions relève de la norme, de la compétence, de la saisine ou de l’organisation plutôt que de la dépense. Supprimer un délai de réflexion, ouvrir un acte à de nouveaux professionnels, saisir une autorité: cela demande un texte et non une ligne budgétaire. Dès 2026, les infirmiers des centres de santé sexuelle, des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) et des centres de santé et de médiation pourront prescrire préservatifs et contraception d’urgence et les protocoles de coopération entre infirmiers et médecins comme entre sages-femmes et médecins s’étendent à la protection maternelle et infantile et à la santé étudiante. Ce sont des changements réels, et ils se mesureront. Il ne s’agit pas pour autant de demander aux mêmes acteurs de faire davantage avec autant, et je ne défendrai jamais ce raisonnement.

Sur les 95-95-95, votre lecture est exacte et je la prends comme telle. L’horizon d’élimination en 2030 est nommé pour l’hépatite C, il ne l’est pas pour le VIH, et ce sont les 95-95-95 qui portent l’objectif, avec un suivi à l’échelle territoriale en 2028 et un tableau de bord régional parmi les livrables. Je préfère un objectif qui se mesure à un objectif qui se proclame, à condition que la mesure existe réellement. Ce sont le premier et le troisième 95 qui sont en jeu, le dépistage précoce et le maintien durable des personnes vivant avec le VIH dans le soin avec une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. indétectable.

Là, je vous réponds comme président du CoReSS PACA, parce que la question des moyens de la déclinaison se pose d’abord en région. Les effectifs de techniciens d’études cliniques ont connu une baisse importante, et leurs missions ont été recentrées sur la surveillance épidémiologique et sur les parcours de soins, en lien direct avec ce que la réforme attend des comités régionaux. J’ajoute un point que la réforme des CoReSS a déplacé sans le régler. La recherche clinique et épidémiologique ne figure plus parmi leurs missions. Nous continuons de produire et collecter des données à des fins d’évaluation ou de recherche interventionnelle, mais il revient à l’ANRS Maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE) de clarifier ce que devient le dispositif national de cohorte VIH, et à quelles conditions les données régionales l’alimenteront.

Trois choses sont à sécuriser. Les mesures datées de 2026 qui dépendent d’un texte réglementaire, parce qu’un acte non pris dans l’année glisse ensuite de deux ans et qu’une année d’échéances éléctorales ralentit toujours la production de ces textes. Les ouvertures des centres de santé et de médiation en santé sexuelle. Et l’évaluation car c’est ce qui a manqué aux deux feuilles de route précédentes, faute d’un financement stable dédié au suivi. Nous demanderons donc dès le prochain comité de pilotage que ces travaux démarrent maintenant. 

La feuille de route de ce nouveau cycle indique qu’elle «ne traite pas des violences sexistes et sexuelles en tant que telles», ce que le CNSCNS Le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) est une commission consultative indépendante composée de 26 membres, qui émet des Avis et des recommandations sur les questions posées à la société par ces épidémies. Il est consulté sur les programmes et plans de santé établis par les pouvoirs publics. Ses travaux sont adressés aux pouvoirs publics et à l’ensemble des acteurs concernés. Le Conseil participe à la réflexion sur les politiques publiques et œuvre au respect des principes éthiques fondamentaux et des droits des personnes. déplore, au moment où l’actualité est saturée par les violences sexuelles, contre les enfants en particulier. Le comité de pilotage a-t-il envisagé une articulation plus forte avec la prise en charge post-violences et le champ de la loi «intégrale» contre les violences sexuelles? Qu’est-ce qui, sur ce point comme sur d’autres, n’a pas survécu aux arbitrages ministériels?

Pascal Pugliese: Le texte le dit lui-même, dans les deux pages consacrées à son articulation avec les autres plans. Les violences sexistes et sexuelles relèvent du plan interministériel pour l’égalité entre les femmes et les hommes 2023-2027. Le choix n’a pas été de les ignorer, il a été de ne pas dupliquer un cadre existant avec des moyens qui ne le seraient pas. Le comité de pilotage a travaillé la jonction, et elle passe par la formation, avec la valorisation des contenus élaborés par la mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences, dont la diffusion auprès des professionnels des CoReSS est inscrite au texte.

Sur la proposition de loi dite intégrale, vous posez la question au bon moment. Le texte est examiné à l’Assemblée nationale, en séance à partir du 1er octobre, et plusieurs de ses articles touchent l’exercice des soignants, notamment le renforcement de leur formation. Ce qui revient au comité de pilotage, c’est de préparer les professionnels de la santé sexuelle à ce qu’un tel cadre supposerait d’eux. Si la loi est adoptée, l’articulation devra être reprise dans le suivi de la stratégie.

Je ne vais pas pour autant vous dire que la question est réglée. L’avis du Conseil national du sida ne demande pas seulement une articulation mieux écrite, il demande que le repérage, l’accompagnement et la prise en soin des victimes deviennent de vrais objectifs opérationnels. Cette demande est légitime, et la co-présidence la portera dans le suivi de la stratégie.

Le travail, lui, n’a pas attendu la sortie de la feuille de route. Vous êtes probablement informé qu’une instruction a été adressée aux agences régionales de santé, par un hasard de calendrier, au moment même de sa publication. Applicable dès l’année scolaire 2026-2027, elle demande aux agences de soutenir le déploiement du programme EVAR/EVARS, d’appuyer les associations agréées par l’Éducation nationale et de faciliter la mobilisation du service sanitaire des étudiants en santé. Elle encourage un partenariat entre les rectorats et les CoReSS, ou l’entrée d’un représentant de l’équipe académique de pilotage dans le comité.

Ce n’est pas anodin au regard de votre question. L’apprentissage du consentement et la prévention des violences passent aussi par ce programme, et son déploiement effectif se joue dans les académies, avec les associations agréées, les agences régionales et les comités régionaux, plutôt que dans le texte de la feuille de route.

Sur ce qui n’a pas survécu aux arbitrages, je ne peux pas vous répondre. Le comité de pilotage propose, le gouvernement arbitre, le ministère présente. Le texte publié est celui qui engage l’État, c’est sur celui-là que je m’exprime. Ce que le comité continue de porter, il le portera au comité de pilotage de suivi.

Vous avez siégé au CNS avant de coprésider le comité de pilotage, et le Conseil se montre aujourd’hui très critique envers la feuille de route. Son avis vous a-t-il aidé ou a-t-il compliqué votre travail ces derniers mois, et maintenant, dans l’accompagnement de cette stratégie?

Pascal Pugliese: J’ai démissionné du Conseil national du sida en mai 2025, en prenant la co-présidence du comité de pilotage, précisément pour ne pas tenir deux positions à la fois. Les rôles, eux, sont restés distincts: le comité de pilotage a conduit les travaux préparatoires et porte des positions, la Direction générale de la santé en a assuré la consolidation.

Une précision utile sur le statut de cet avis. Le CNS a suivi les réunions du comité en qualité d’observateur, sans intervenir dans les échanges, et il n’y a pas été auditionné. Les textes prévoient que la stratégie lui soit transmise pour avis, elle lui a été transmise, et il a rendu cet avis. C’est donc une étape de la procédure.

Sur le fond, cet avis ne m’a pas compliqué le travail, il l’a plutôt appuyé. Plusieurs de ses observations recoupent ce que le comité avait déjà dit. Le délai écoulé entre la fin de la feuille de route précédente et la publication de celle-ci est trop long, et nous l’avons dit. Le document publié est plus resserré que les travaux qui l’ont préparé, ce qui se voit par exemple à la place qu’y tiennent les CoReSS et les acteurs associatifs, et nous l’avions signalé avec Albane Gaillot à la Direction générale de la santé avant que cet avis ne soit rendu. Sur les discriminations, les CoReSS n’ont pas attendu la feuille de route nationale. Ils ont établi leurs propres feuilles de route, et en PACA, où je préside le comité régional, la lutte contre les discriminations fait partie intégrante de nos actions, avec un observatoire des sérodiscriminations que nos membres ont choisi d’étendre à toute la région et au-delà de la seule sérophobie. L’observation du Conseil conforte ce choix.

Une dernière chose pour conclure. Nous entendons les critiques, celles du Conseil national du sida comme celles des associations. Elles se traitent dans le suivi de la stratégie, et le comité de pilotage est fait pour cela. Reste que ce texte inscrit une approche globale de la santé sexuelle dans sa méthode comme dans ses actions, et qu’il place les déterminants sociaux au cœur de ce qu’il poursuit, ce que nous avons défendu avec Albane Gaillot dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire en novembre dernier. Une feuille de route ne fait rien toute seule. Je vous renverrais presque la question: que faisons-nous, individuellement et collectivement, de ce texte et de ce qu’il rend possible, pour la santé sexuelle de toutes les personnes qui vivent en France, pour la réduction des inégalités, et pour aller vers la fin de l’épidémie de VIH?

Propos recueillis par Charles Roncier.

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