Avec le déploiement de la prophylaxie pré-exposition au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. (PrEP), une routine s’est installée dans les consultations de santé sexuelle: tous les trois mois, on prélève la gorge, l’anus et l’urètre pour rechercher le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) et Chlamydia trachomatis, on ajoute une sérologieSérologie Étude des sérums pour déterminer la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes. syphilis, et l’on traite tout ce qui revient positif. Cette stratégie reposait sur une intuition de bon sens et sur des modélisations, mais n’a jamais vraiment été soumise à l’épreuve d’un essai randomisé. La session «Prévention et dépistage – en pratique à Londres, à Bruxelles, à Berlin», organisée le 1er juin lors des Journées santé sexuelle de la SFLS, a montré que cette intuition vacille. Et que, sur ce point précis, la France se retrouve à rebours d’une partie de ses voisins.
Les recommandations françaises pour le dépistage des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.
Romain Palich, du service d’immuno-infectiologie de l’hôpital Hôtel-Dieu (AP-HP, Université Paris Cité), a ouvert la table ronde par un tour d’horizon des recommandations françaises, européennes, britanniques, américaines, australiennes, belges et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Sur l’essentiel, PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. injectable par cabotégravir ou lénacapavir, traitement post-exposition, doxycycline préventive, les divergences tiennent surtout à des nuances de formulation. Sur le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) chez les prépeurs, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), une vraie ligne de fracture est apparue.
La position française est restée la même. Chez les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. multipartenaires, très exposés, la Haute Autorité de santé (HAS) et la Société française de lutte contre le sida (SFLS) recommandent un dépistage trimestriel du gonocoque, de Chlamydia trachomatis et de la syphilis. La Belgique, elle, a changé de pied. Ses recommandations ne prévoient plus de rechercher le gonocoque et Chlamydia trachomatis chez les HSH sous PrEP que dans quatre situations:
- symptômes compatibles avec une infection,
- partenaire porteur d’une infection symptomatique,
- rapports sexuels avec des femmes autant qu’avec des hommes,
- demande explicite du patient d’être dépisté.
Un homme cis homosexuel, asymptomatique et sans partenaire symptomatique n’est donc plus testé pour ces deux bactéries.
«On ouvre la voie vers le non-dépistage de ces deux bactéries dans un certain nombre de conditions», a résumé Romain Palich, renvoyant pour l’argumentaire à son collègue belge. VIH.org avait déjà rendu compte de ce tournant belge à l’été 2024.
Gonoscreen, l’essai qui a fait bouger Bruxelles
C’est Thibaut Vanbaelen, de l’Institut de médecine tropicale d’Anvers, qui a rappelé le raisonnement derrière l’évolution des pratiques de dépistage en Belgique. Sa présentation tenait dans une formule provocatrice: en matière de dépistage du gonocoque et de Chlamydia trachomatis, de DoxyPEP et de vaccination méningococcique, la Belgique répond «non, mais…».
Le «non» au dépistage systématique s’appuie sur l’essai Gonoscreen, publié dans The Lancet HIV en 2024. Cet essai multicentrique randomisé contrôlé, mené dans cinq centres belges, a comparé chez 1 014 HSH et femmes trans sous PrEP deux stratégies sur un an: le dépistage trimestriel sur trois sites recommandé par les guides (gorge, rectum, urètre, soit le «3×3») avec traitement de toutes les infections détectées, ou les mêmes tests mais en ne traitant que les infections symptomatiques. Le résultat a déjoué l’hypothèse de départ: dépister et traiter les infections silencieuses n’a pas réduit le nombre d’infections symptomatiques, ni pour le gonocoque, ni pour Chlamydia trachomatis. Les infections asymptomatiques laissées sans traitement ont, pour la plupart, disparu d’elles-mêmes, en un peu plus de deux mois en moyenne pour le gonocoque, environ trois mois pour la chlamydia.
En face de ce bénéfice introuvable, un coût bien réel. Dans le bras dépisté, la consommation d’antibiotiques a été nettement plus élevée: 45% de doxycycline en plus, 44% de ceftriaxone et 21% d’azithromycine, par rapport au bras qui ne traitait que les infections symptomatiques. Or cette pression antibiotique ne se déverse pas dans le vide. Les données belges (Sciensano, Centre national de référence des IST) montrent une résistance croissante de Neisseria gonorrhoeae à l’azithromycine et à la ciprofloxacine, et une vigilance accrue sur la ceftriaxone, dernière ligne disponible. En ce qui concerne Mycoplasma genitalium, Thibaut Vanbaelen a avancé des niveaux de résistance vertigineux, de l’ordre de 55% pour les fluoroquinolones et 94% pour les macrolides.
Le message belge se résume simplement: à force de chercher et de traiter des bactéries qui disparaissent le plus souvent seules et ne provoquent rien, on entretient une pression antibiotique qui fabrique des résistances, sans gain démontré pour les patients. Des données de vie réelle recueillies après l’abandon du dépistage systématique, publiées dans The Lancet Microbe en 2025, sont venues conforter ce constat.
Le point aveugle de la transmission
Un angle mort a traversé la discussion sans être levé : on connaît mal la transmissibilité des IST lorsqu’elles sont asymptomatiques. Moins dépister, c’est mécaniquement laisser circuler davantage de gonocoque et de chlamydia chez des personnes qu’on ne traitera pas.
Thibaut Vanbaelen ne le nie pas. Toute la question, a-t-il répondu, est de savoir si cette circulation accrue a une importance clinique, si elle débouche sur des complications, et si elle justifie la consommation d’antibiotiques qu’implique le dépistage. La réponse belge est un pari assumé en faveur de la sobriété antibiotique.
Restent les populations-relais, en particulier les hommes ayant des rapports avec des hommes et avec des femmes, chez qui le dépistage garde tout son sens pour ne pas alimenter un réservoir vers les femmes hétérosexuelles. C’est précisément l’une des quatre exceptions inscrites dans la recommandation belge.
Londres a déplacé le dépistage hors les murs
Gary Whitlock est venu de la clinique 56 Dean Street, à Londres, présenter en français le modèle britannique. 56 Dean Street est la structure de santé sexuelle et VIH la plus fréquentée du Royaume-Uni: près de 25 000 usagers de la PrEP, plus de 5 300 personnes vivant avec le VIH suivies, et plus de 48 400 personnes accueillies en 2025. Tout y est gratuit, financé par le National Health Service (NHS), le système public de santé britannique.
Londres éclaire le débat par un déplacement plutôt que par un renoncement. Les recommandations de la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) prévoient un dépistage annuel pour toute personne sexuellement active, et trimestriel pour les plus exposés (HSH, usagers de PrEP, partenaires multiples, chemsex). Mais à 56 Dean Street, le dépistage des personnes asymptomatiques ne se fait plus sur place: il est renvoyé vers un service en ligne, avec auto-prélèvement et résultats par SMS. La clinique réserve son temps médical et infirmier (la PrEP y est délivrée à 91% par des infirmières) à l’initiation de la PrEP, aux symptômes et à la prise en charge. Une enquête britannique de fin 2024 citée par Gary Whitlock relativise d’ailleurs l’idéal du rythme trimestriel: parmi les HSH à qui il était recommandé, moins d’un quart se testaient au moins quatre fois dans l’année, et près de 29% pas une seule fois.
Sur la DoxyPEP, le Royaume-Uni a tranché de façon pragmatique. La recommandation BASHH de 2025 la cadre autour de la prévention de la syphilis et ne vise pas la chlamydia. Elle n’est pas disponible sur le NHS: les patients l’achètent en ligne, la clinique se contentant d’informer. 56 Dean Street comptait néanmoins près de 9000 utilisateurs de DoxyPEP, et déploie en parallèle le vaccin méningococcique B (Bexsero), pour sa possible efficacité partielle contre le gonocoque.
Berlin, où la première barrière est l’accès
Le tableau berlinois, présenté par Jacques Kohl, psychologue et responsable psycho-social du Checkpoint BLN, et par Elena Rodriguez, médecin spécialiste en médecine interne et maladies infectieuses, déplace le regard. À Berlin, la question n’est pas tant de savoir qui dépister que de parvenir à atteindre les personnes concernées. Le système allemand est fragmenté entre associations, cabinets spécialisés, hôpitaux et institutions publiques de santé sexuelle, et l’accès à la PrEP y est étonnamment difficile: seuls un peu plus de 800 médecins la prescrivent, presque tous dans les grandes métropoles, pour une population qui, à la différence de la France, vit largement hors des grandes villes. Le pays comptait quelque 50 000 usagers de la PrEP en 2023, un chiffre à comparer aux 67 000 PrEP en cours en France au premier semestre 2025 avec 15 millions d’habitants en moins.
Le Checkpoint BLN, créé en 2018, se présente comme une «porte d’entrée dans le système» pour une population souvent jeune, migrante et précaire: 71% des consultations concernent des HSH et des personnes trans, inter ou non binaires, plus de la moitié des usagers relèvent d’une migration de première génération, et près d’un sur six n’a aucune couverture maladie. La structure propose dépistage, traitement des IST, prophylaxie post-exposition, vaccinations et PrEP, y compris pour les non-assurés, dans une logique communautaire et non jugeante. Son financement dépend largement de la ville de Berlin et reste suspendu aux arbitrages politiques. La première inégalité, ici, n’est pas le rythme de dépistage: c’est de franchir, ou non, la porte du système de soins.
La France entre deux chaises
Reste la France, et une profession visiblement partagée. Plusieurs cliniciens présents dans la salle ont décrit des pratiques hétérogènes, des patients demandeurs et un malaise face à des recommandations jugées peu incitatives. Romain Palich a livré une position personnelle assez nette: en revoyant les données belges et l’expérience allemande, il dit pencher vers une réduction du dépistage des asymptomatiques et estime que les recommandations françaises devraient «se reposer la question, franchement, du dépistage gonocoque et chlamydia chez des homos asymptomatiques».
Charles Cazanave, infectiologue au CHU de Bordeaux, prolonge pour VIH.org la question posée par Romain Palich. Ce qui évolue aujourd’hui, souligne-t-il, n’est pas tant le traitement des IST asymptomatiques que leur dépistage. «Pendant longtemps, le raisonnement était simple: on dépiste largement, puis on traite toutes les infections diagnostiquées», rappelle-t-il. Les travaux belges l’invitent à réinterroger cette logique. Il lit dans Gonoscreen un impact limité du dépistage trimestriel systématique sur l’incidence des infections à gonocoque, et un bénéfice seulement modeste, sur des infections à Chlamydia trachomatis le plus souvent asymptomatiques, obtenu au prix d’une exposition accrue aux antibiotiques.
Il verse au dossier un résultat plus récent, publié par la même équipe anversoise dans The Lancet Microbe: la résistance aux antibiotiques ne serait pas forcément irréversible. En Belgique, la baisse de l’exposition aux macrolides s’est accompagnée d’un recul mesurable de la résistance de Mycoplasma genitalium et du gonocoque. De quoi esquisser, selon lui, un cercle vertueux: moins de dépistage systématique, moins de traitements, moins de pression de sélection sur les bactéries.
Reste que les recommandations françaises (HAS, Conseil national du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. et des hépatites virales et ANRS Maladies infectieuses émergentes, 2025) demeurent à ce jour sans ambiguïté: toute infection asymptomatique à chlamydia ou à gonocoque doit être traitée, quel que soit le site anatomique. La vraie question, pour Charles Cazanave, est donc «moins « faut-il traiter? » que « faut-il dépister systématiquement? »». Plusieurs essais cherchent à y répondre, dont le français Portaphar, qui évalue l’intérêt de traiter le portage pharyngé asymptomatique du gonocoque et dont les résultats pourraient faire bouger les pratiques.
À titre personnel, l’infectiologue bordelais dit pencher, si les données continuent de converger dans le même sens, pour «rediscuter l’intérêt du dépistage systématique de certaines infections asymptomatiques à chlamydia et à gonocoque», en dehors du dépistage de la chlamydia chez les femmes cisgenres en âge de procréer, plutôt que de remettre en cause le traitement d’infections qu’on a choisi de rechercher. Il pose deux bornes au raisonnement: toute syphilis asymptomatique, elle, doit être traitée; à l’inverse, les infections asymptomatiques à M. genitalium ne doivent être ni recherchées ni traitées.
DoxyPEP, prouvée efficace, mais un déploiement en question
Réduire le dépistage des infections asymptomatiques ne clôt pas le débat, il le déplace. Si l’on renonce à traquer le gonocoque et la chlamydia silencieux, la prévention en amont, par la doxycycline en prophylaxie post-exposition (DoxyPEP), prend aussitôt du relief: c’est l’autre versant du même arbitrage entre lutte contre les IST et pression antibiotique.
La doxycycline, 200 mg dans les 72 heures suivant un rapport, réduit fortement la syphilis et la chlamydia, avec une efficacité supérieure à 80% dans l’essai américain DoxyPEP, mais agit beaucoup moins sur le gonocoque, de l’ordre de 50%, une bactérie déjà largement résistante aux tétracyclines. C’est précisément cette résistance, et ses effets collatéraux sur d’autres bactéries comme le staphylocoque doré ou le streptocoque du groupe A, qui nourrit la prudence.
En France, la recommandation de la HAS est la plus restrictive des pays passés en revue: un «plutôt pas, mais possible quand même», réservé aux hommes cisgenres et femmes trans ayant eu au moins deux partenaires et au moins deux épisodes d’IST bactériennes dans les douze derniers mois. VIH.org est revenu en détail sur ces recommandations DoxyPEP «au cas par cas» et sur la question des résistances qu’elle soulève, et plus récemment sur l’impact de l’observance de la doxycycline dans l’essai ANRS 174 DOXYVAC. C’est autour de cette recommandation de la HAS que s’est nouée la discussion la plus vive de la session.
Pour Romain Palich, le problème de la DoxyPEP tient à sa philosophie même. La recommandation française la présente comme une décision partagée entre soignant et patient, «sauf qu’en fait, si l’information n’est pas donnée, elle ne peut pas être partagée, cette décision». En clair, on ne peut pas discuter d’égal à égal avec une personne qui ignore jusqu’à l’existence de l’outil. Et de reconnaître que, dans un univers où l’on dépisterait moins les asymptomatiques, la place de la DoxyPEP se poserait avec d’autant plus d’acuité.
Plusieurs personnes ont tenu à rappeler que DoxyPEP n’a pas été recommandée en France précisément pour les raisons de résistance évoquées ce jour-là, et la mention d’une prescription possible dans le cadre d’une décision partagée visait à ouvrir une porte au cas par cas, dans un contexte de forte pression au moment de la rédaction.
Le débat dépasse donc le seul rythme des prélèvements. DoxyPEP, dépistage des asymptomatiques et résistance aux antibiotiques forment un même nœud: moins on traque d’infections silencieuses, plus la place d’une prophylaxie antibiotique large se pose, et inversement. Les équipes belges l’ont compris, qui lancent deux essais, DoxHIV chez les personnes vivant avec le VIH et DOXY-WISE comparant une DoxyPEP hebdomadaire à une prise à la demande, pour mesurer le rapport bénéfices-risques de la doxycycline dans un monde où l’on dépisterait beaucoup moins. La France, elle, devra trancher, sous le double prisme de la lutte contre les IST et de la sobriété antibiotique.