Etats-Unis — L’Amérique du VIH, pays moyennement développé

C’était un rien spectaculaire cette Amérique qui recevait, en pleine période électorale, le monde entier de la lutte contre le sida dans la conférence AIDS 2012. Hors CROI, cette fois, mais avec les per­sonnes atteintes (PLWA) qui avaient «droit», Obama oblige, au passage des frontières. L’occasion de mettre l’accent sur le déficit de la «cascade» américaine : dépi­stage-suivi-traitement ; essentiellement pour cause d’insuffisance de couverture sociale. Surtout com­paré à la cascade française qui, en ­évaluant l’épidémie cachée en France, ­­revisite la question du coût-efficacité des politiques de dépistage.

Cet article a été publié dans Transcriptases n°149 Spécial Washington 2012réalisé en partenariat avec l’ANRS.

La conférence de l’IAC, Aids 2012, s’est ouverte et refermée sur un double constat : l’Amérique organisatrice de la Conférence de Washington est avant tout une Amérique qui communique, mais aussi une Amérique à la traîne de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PLWA), avec une «cascade» de soins parmi les moins efficientes du monde. Un constat livré devant 25000 participants et bon nombre de «people» parmi lesquels figuraient Bill Clinton, l’ancien président américain, Hillary Clinton, femme de et actuelle secrétaire d’Etat, Elton John, père de famille, Bill Gates, nouveau faisant-fonction de ministre de la santé mondiale, Jessye Norman, cantatrice… Côté symbole : même si Washington n’est pas San Francisco, le lieu était hautement symbolique, car, pour la première fois depuis longtemps, cette conférence internationale se tenait aux Etats-Unis. Un choix lié principalement au fait que les lois américaines autorisent (!) désormais aux personnes vivant avec le VIH la simple entrée sur le territoire américain… La dernière fois que les Etats-Unis, rappelons-le, ont accueilli une conférence sida… c’était en 1990. A San Francisco. 

Et depuis cette date ? Un quasi-boycott tacite jusqu’à l’annulation par le Congrès en 2008 et le texte promulgué par le président Barack Obama en 2009 vis-à-vis du non-contrôle aux frontières des personnes vivant avec le VIH. Pâle victoire pour les droits de l’homme et contre la «sérophobie». 

Avancée attendue dont il ne faut pas oublier le pendant : ceux et celles qui ne purent pas entrer aux Etats-Unis pour AIDS 2012. Car il y en eut. A commencer par les usagers de drogues, invités en 2011 à l’Assemblée des Nations unies avec une mesure exceptionnelle de «clémence» pour l’obtention des visas aux Etats-Unis et qui ne furent pas acceptés comme tels à la Conférence de Washington. Idem pour les travailleurs du sexe et/ou transsexuels. De fait, ces conférences spécifiques des populations parmi les plus précarisées et les plus touchées par l’épidémie en 2011 et 2012, firent leurs conférences ailleurs ! Les usagers de drogues à Kiev, dans la deuxième semaine de juillet et les travailleurs du sexe à Calcutta, le 20 juillet. C’est dire combien le «Yes we can» appliqué par l’administration Obama à la levée du «ban» pour les personnes VIH n’a pas fait oublié ceux et celles qui sont restés de l’autre côté du contrôle des douanes américaines.

Certes, il y eut en ouverture les derniers chiffres des Nations unies rendus publics, avec un indéniable recul de la mortalité dûe au sida dans le monde, mais aussi une vision très «verre à moitié plein» de Michel Sidibé, directeur de l’Onusida1Sidibé M., “Our journey to zero: a new era to leverage opportunities and share responsibility”; Opening Session, 22 july 2012. XIX International AIDS Conference; Washington DC, USA; www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/speech/2012/07/20120722_SP_EXD_AIDS2012_en.pdf. Notamment quand celui-ci se félicita : qu’«en 2011, plus de 8 millions de personnes séropositives vivant dans un pays à faible revenu reçoivent désormais des trithérapies». Sachant qu’avec des critères OMS de mise sous traitement antirétroviral, dont tout le monde s’entend pour dire qu’ils sont déjà dépassés par les enjeux actuels de prise en charge des patients VIH, c’est encore 7 millions de personnes en attente de traitement antirétroviral dans les pays en développement. Chiffre imposant auquel s’ajoute, si l’on peut étendre aux pays du Sud le traitement comme outil de prévention (le TasP), 18 millions de personnes à mettre sous traitement antirétroviral dans une indication à la fois thérapeutique et préventive. Même constat mitigé avec la question des femmes enceintes et de la transmission materno-foetale, car selon l’Onusida : «sur 1,5 millions de femmes enceintes vivant avec le VIH dans les pays à faibles revenus, aujourd’hui 57% reçoivent un traitement préventif». Alors même que le taux de dépistage en Afrique des femmes enceintes n’est que de 25% dans certains pays d’Afrique australe.

Côté communication, rappelons que la FDA (Food and Drug Administration) avait choisi opportunément la montée en puissance de la communication précédant la Conférence de Washington pour annoncer la mise sur le marché d’un test salivaire à faire chez soi («hometest», désormais en vente libre aux Etats-Unis sous la marque OralQuick®). Décision plutôt surprenante pour un test qui était classé dernier dans le travail de l’équipe de François Simon publié dans PloS One2Pavie J. et al, “Sensitivity of five rapid HIV tests on oral fluid or finger-stick whole blood: a real-time comparison in a healthcare setting”, PLoS One. 2010 Jul 19;5(7):e11581 en juillet 2010 en terme de sensibilité (86,5% [IC 95% : 81-90,5]), et aussi surprenant dans la mesure où les experts ont accepté que le seuil de sensibilité annoncé par la firme (92%) bien que légèrement en dessous du seuil de 95% recommandé par la FDA ne soit pas un obstacle, jugeant que ce test at home vendu au prix de gros à 17 dollars l’unité présentait plus d’intérêt en santé publique que de défaut en terme de sensibilité. Les autorités sanitaires américaines assumant que sur les 240000 personnes américaines vivant avec le VIH et l’ignorant, 3800 passent au travers de ces tests… et quelques jours plus tard, la FDA a avancé sa prise de position annoncée pour septembre en libérant la PreP pour les personnes à risque «d’être contaminée par le VIH», ouverture particulièrement large qui concerne donc à la fois les HSH, les hétéros ayant des rapports à risques ainsi que les couples sérodiscordants. Une largesse d’autorisation de mise sur le marché dont l’Amérique est en train de devenir le fer de lance.

L’occasion donc, de faire un focus sur l’épidémiologie VIH aux Etats-Unis et sur la prise en charge si particulière des personnes atteintes dans ce grand pays d’où la partie émergée de l’épidémie est venue à la face du monde en juin 1981, et qui est devenue le porte-drapeau du Test and Treat et des nouveaux outils de prévention.

Le CDC estime que les HSH représentent 2% de la population américaine, mais 61% de tous les nouveaux diagnostics VIH en 2009. Et 49% des personnes vivant avec le VIH aux Etats-Unis. En 2009, les HSH blancs constituent le groupe le plus important de nouvelles infections (11400), suivi par les HSH noirs (10800). Les noirs afro-américains constituent le groupe ethnique le plus touché puisqu’ils représentent approximativement 14% de la population américaine, mais 44% des nouvelles infections VIH en 2009 et 46% des PLWA en 2008.

Le plus spectaculaire dans cette Amérique qui se montre si puissante tant dans la mainmise actuelle sur le Fonds Mondial que dans le lancement du programme «cure» et dans ses récentes initiatives FDA en faveur du dépistage (Home Test) et de prévention (Prep), c’est la comparaison de la fameuse cascade américaine avec la cascade française (voir figures 1 et 2). 

Comme l’a parfaitement démontré Virginie Supervie (Inserm U 943) lors du symposium Sidaction sis en pleine conférence de l’IAC[3Supervie V. et al., “The hidden HIV epidemic: what do mathematical models tell us? The case of France”, Symposium Sidaction, www.sidaction.org/ewb_pages/c/conference-washington-2012.php, il y a plusieurs méthodes pour estimer l’importance de l’épidémie VIH4Working Group on Estimation of HIV Prevalence in Europe, “HIV in hiding: methods and data requirements for the estimation of the number of people living with undiagnosed HIV”, AIDS, 2011, 25, 1017-1023 :

– La méthode directe basée sur les données de prévalence ;

– La méthode de rétro-calcul, assez ancienne, et basée sur la déclaration obligatoire de cas de sida, méthode qui peut connaître certains développements comme en témoigne l’approche novatrice de l’équipe de Dominique Costagliola centrée sur l’évaluation de «l’épidémie cachée», l’incidence et le nombre estimé de personnes non dépistées, non suivies par catégories de transmission et l’estimation du délai séparant la contamination et le diagnostic par groupe de transmission ;

– La méthode basée sur le nombre de nouvelles contaminations VIH et de nouveaux cas de sida, ainsi en tenant compte des CD4 au premier diagnostic.

Lors de sa présentation Virginie Supervie a établi quelle était la taille de «l’épidémie cachée de VIH en France», rejoignant en ce sens les chiffres de l’Invs (32000, selon www.invs.sante.fr) et corrigeant le chiffre de 50000 des campagnes de dépistage de l’Inpes : 28800 personnes vivant avec le VIH sans être diagnostiqués en France [19100-36700]. Le plus fort taux de prévalence de l’épidémie cachée se retrouve chez les HSH (314 pour 10000), puis chez les usagers de drogues (70/10000) pour un groupe moins important quantitativement, et en troisième position, les hétérosexuels «non-français» avec 26/10000, et enfin les hétéro­sexuels français (3/10000). En conclusion de la présentation de Virginie Supervie, on peut retenir ces chiffres clés :

– 28800 personnes non diagnostiquées (20% du nombre total de personnes VIH+) ;

– 40000 personnes vivant avec le VIH qui ne sont pas dans le système de soins ;

– 60% de l’épidémie cachée devrait accéder aux traitements antirétroviraux ;

– Seulement 56% des personnes vivant en France avec le VIH ont une charge virale indétectable avec l’impact favorable sur la prévention que l’on sait. 

Plus important encore, l’analyse globale et par groupes de transmission (voir tableau ci-dessous) de la prévalence de cette épidémie cachée, éclaire d’un jour nouveau le débat autour du coût-efficacité des politiques de dépistage telles que préconisées dans le plan national de lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles 2010-2014. En effet, il est admis qu’une politique de dépistage pour être coût-efficace doit dépister au moins 0,1% de positifs parmi la population étudiée5Yazdanpanah Y. et al., “Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness”, PLoS ONE, 2010, 5(10): e13132. Selon les estimations issues du travail de Virginie Supervie et al., un dépistage systématique de la population ne serait pas coût-efficace avec 0,07% [95% CI: 0,05%-0,09%]. Une alternative a été récemment proposée par Yazdan Yazdanpanah6Yazdanpanah Y. et al., “Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness”, PLoS ONE, 2010, 5(10): e13132 en proposant un dépistage systématique à toute la population masculine adulte avec un taux d’efficacité proche du 0,1% coût-efficace [95% CI: 0,07%-0,13%].

De fait, la cascade française peut ainsi être rapportée : sur 150000 personnes estimées vivre avec le VIH en France en 2010, 81% sont diagnostiquées (19% d’épidémie cachée)7Cazein F. et al., “Prevalence and Characteristics of Individuals With Undiagnosed HIV Infection in France: Evidence From a Survey on Hepatitis B and C Seroprevalence”, JAIDS, 2012, 60:e114-e116, 74% sont entrées dans le système de soins, 64% sont sous traitement antirétroviral et 56% des personnes vivant avec le VIH ont une charge virale en dessous du seuil de détection. 

Dans la cascade américaine8Cohen S.M. et al., “Vital sign: HIV prevention through care and treatment – United wtates”, MMRW, 2011, 60:1618-23, en partant de 1178350 personnes VIH+, on passe à 941950 dépistées (236000 qui s’ignorent), 725302 personnes vivant avec le VIH et entrant dans le système de soin, 426590 (58%) sous traitement anti-rétroviral, et, au bout du compte, 328475 ont une charge virale >200 copies (77% des personnes traitées et 27% des personnes infectées par le VIH aux Etats-Unis). Soit l’une des plus mauvaises «cascades» observée dans les pays industrialisés. 

Au total, la principale différence entre les cascades américaines et la cascade française réside non pas dans la taille de l’épidémie cachée (236000 contre 28000) que dans le passage vers l’entrée dans le système de soins qu’il est facile de relier au déficit de protection sociale outre-Atlantique : 92% en France, contre 51% aux Etats-Unis, le maintien dans le système de soins étant plus faible aux Etats-Unis, alors même que l’accès aux antirétroviraux est comparable entre France et Etats-Unis. Mais, dans les deux pays, la pression est mise sur les politiques de dépistage à trouver pour casser cette épidémie plus encore et améliorer les cascades.

Estimation de l’épidémie VIH cachée en France
  Personnes vivant avec une infection VIH non diagnostiquée Taux de prévalence des VIH non diagnostiqués
(pour 10 000 personnes en population)

ensemble 28 800
(19 100 – 36 700)
7
(5 – 39)

hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes 9 000
(7 700 – 310 100) 
314
(269 – 3352)

injecteurs de drogues IV 500
(19 100 – 336 700) 
70
(5 – 39)

hétérosexuels français 9 800
(19 100 – 336 700) 
3
(5 – 39)

hétérosexuels non français 9 500
(6 100 – 312 300) 
26
(17 – 334)

Source : Virginie Supervie (réf. 3)
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