Stratégie thérapeutique — Traiter dès la primo-infection VIH

La question de l’intérêt de la mise sous antirétroviraux dès la primo-infection VIH est un sujet débattu depuis longtemps. Une étude néerlandaise montre qu’un traitement précoce et transitoire de vingt-quatre semaines retarde la reprise des antirétroviraux (ARV) et permet d’obtenir une virémie résiduelle plus faible lors de l’infection chronique.

Cette étude randomisée a concerné 168 participants répartis dans treize centres spécialisés VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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au Pays-Bas. Tous en phase primaire de l’infection, ils ont été répartis dans trois bras: pas de traitement, vingt-quatre ou soixante semaines d’antirétroviraux. Ce traitement comportait trois classes thérapeutiques: inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (zidovudine/lamivudine, 300/150 mg), inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (éfavirenz, 600 mg) et inhibiteur de protéase (lopinavir/ritonavir, 533/133 mg). Le traitement était interrompu quand la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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descendait au-dessous de 50 copies/ml.

Deux objectifs

L’étude avait deux objectifs. Le premier était de mesurer le setpoint, virémie résiduelle en phase de stabilisation, c’est-à-dire la charge virale à trente-six semaines de l’entrée dans l’essai pour le bras sans traitement, et à trente-six semaines de l’arrêt du traitement précoce pour les deux autres bras. Le second objectif était de mesurer la période « off » sans traitement, c’est-à-dire, pour le bras sans traitement, la période avant la mise sous ARV et pour les deux autres, celle allant de la fin du traitement précoce à la reprise des ARV.

Le setpoint était de 4,0 logs10 copies/ml dans le bras vingt-quatre semaines et de 4,3 dans le bras soixante semaines, contre 4,8 pour le bras sans traitement. Quant à la période off, elle était respectivement de 3,0 ans pour le bras vingt-quatre semaines, 1,8 ans pour le bras soixante semaines et 0,7 ans pour le bras sans traitement.

Un traitement ARV précoce et transitoire de vingt-quatre semaines paraît donc intéressant. Mais les patients, fragilisés par l’annonce, pourraient connaître des difficultés d’adhérence au traitement. D’autre part, un traitement transitoire ne risque-t-il pas de favoriser l’émergence de mutations virales et de résistance ? Prenant en considération la briéveté de la période off, les auteurs concluent que «la vraie question est peut-être de ne pas arrêter ce traitement transitoire et de le poursuivre à vie». Ils insistent sur l’impact bénéfique en terme de santé publique d’une telle mesure qui diminue l’infectivité. Ils suggèrent donc de commencer les antirétroviraux «dès que le patient se sent prêt à le faire».

> No treatment versus 24 or 60 weeks of antiretroviral treatment during primary HIV infection: the randomized Primo-SHM Trial / M. L. Grijsen et al. – PLoS Medicine, mars 2012, vol. 9, n° 3. – doi:10.1371/journal.pmed.1001196. – 12 p.