Prophylaxie pré-exposition — Pourquoi la Prep ?

Aujourd’hui, l’objectif prioritaire de la prévention du VIH est de continuer à réduire l’incidence —le nombre de nouvelles contaminations— dans la population, d’amorcer une baisse de celles-ci parmi les gays et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), et d’améliorer la baisse d’incidence observée chez les migrants. Le tout en poursuivant les efforts vis-à-vis de la population générale.

Cet article fait partie du Transcriptases n°147.

Au niveau individuel, il s’agit de réduire le risque d’être infecté ou de transmettre le virus et de réduire ainsi le poids collectif de l’infection à VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
Voir la définition
. Non de l’éradiquer ou de réduire à zéro le risque de contamination. L’histoire est d’ailleurs là pour rappeler la difficulté d’éradiquer des maladies infectieuses même quand on dispose de moyens efficaces. Et les modèles parus à la fin des années 2000 ont été l’objet de vives critiques.

Pourquoi un tel concept ?

Ce changement de vue sur les objectifs de prévention sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
Voir la définition
a été contraint par l’observation, çà et là, des preuves de l’échappement aux méthodes « classiques » de prévention – en Afrique comme chez les gays – et de l’attente inexorable d’un vaccin. Depuis le début des années 2000, la montée des nouvelles infections VIH et des ISTIST Infections sexuellement transmissibles. 
Voir la définition
chez les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
Voir la définition
est au cœur des préoccupations et des débats. La lutte contre l’homophobie et les multiples formes d’exclusion, de violences et de discrimination des homosexuels a été entamée dans les années 70 dans les pays occidentaux. La survenue du sida a profondément imprégné ces combats pendant une quinzaine d’années dans un contexte de catastrophe, d’hécatombe humaine amenant un changement brutal des comportements individuels et collectifs et une très forte mobilisation politique. L’installation de l’infection à VIH dans la durée et le tournant thérapeutique de 1996 ont entraîné une normalisation qui a dissocié le combat pour l’égalité les droits et le combat contre le sida, en même temps qu’un nouveau contexte pour la sexualité. En France, la lutte contre le sida avait, jusqu’au débat et recherche sur la PrepPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
Voir la définition
précisément, quelque peu été « abandonnée » par les associations communautaires et identitaires au profit du combat contre les discriminations, pour l’homoparen­talité… Le « reste » étant à la charge des associations « spécialisées » dans le sida.

Jusqu’au Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 (lire Transcriptases n°145) l’ancrage communautaire de la lutte contre le sida, s’est affaibli, divisé et marginalisé alors qu’il devrait être le pilier pour la prévention gay. Les controverses qui depuis plusieurs années divisent le mouvement associatif, producteur du discours préventif et agent de sa diffusion sur le terrain, ont eu une grande importance et une grande capacité de blocage, politique, des évolutions ces dernières années. Comme nous avons pu le constater avec France Lert dans la rédaction du rapport sur la Réduction des risques sexuels (RDRs) remis à la ministre et au directeur général de la Santé fin 2009. Blocages au moins jusqu’à ce rapport et au plan, mais que certains semblent vouloir faire perdurer aujourd’hui encore. Voire demain.

Changement de paradigme

Depuis plusieurs années est survenu un changement de paradigme. Celui-ci correspond à la fois au développement de nouveaux outils de prévention et d’une approche globale de la prévention : la prévention combinée. Celle-ci n’est plus basée sur une seule méthode, l’utilisation systématique du préservatif, et rien d’autre. Mais sur l’existence de moyens de prévention très efficaces et possiblement à bas prix (préservatifs), de tests de dépistage très fiables et faciles à mettre en œuvre d’un point de vue technique y compris avec un résultat rapide (TDR), de traitements antirétroviraux très efficaces qui allongent l’espérance de vie, empêchent l’évolution de l’infec­tion, les complications, et réduisent quasiment à néant le risque de transmission du virus. De quoi remplacer le mantra « préservatif, préservatif et encore préservatif », par « préservatif, dépistage, traitements… et tout le reste » !

Parmi les « nouveaux outils de prévention » de la transmission du VIH, outre la circoncision, le traitement post-exposition (TPETPE Traitement (ou prophylaxie) post-exposition. Consiste à prescrire à une personne exposée à l'infection par le VIH, lors d’un accident d’exposition professionnel ou sexuel, une multithérapie d'antirétroviraux, de préférence dans les 4h qui suivent l'accident. 
Voir la définition
, soit la prise d’un traitement ARV immédiatement après un acte possiblement exposant au VIH, pendant une durée d’un mois), l’utilisation du traitement antirétroviral comme outil de prévention individuel (TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
Voir la définition
), le test and treat (plus les gens dans une communauté sont dépistés, traités et bien traités et moins le virus circule), figure une stratégie appelée prophylaxie pré-exposition ou Prep. C’est-à-dire la prise quotidienne d’antirétroviraux par des séronégatifs pour réduire le risque d’acquisition du VIH (Prep continue), ou l’encadrement par la prise d’antirétroviraux des activités sexuelles à risques (Prep intermittente). Et ce, chez l’homme comme chez la femme, en Afrique comme à San Francisco, et qu’elle que soit la raison de l’exposition au risque (refus du préservatif, mauvais usage du préservatif ou non accès, prises de drogues concomitantes, sexe tarifé…).

Une évaluation complexe

La transmission sexuelle du VIH est évaluée de deux façons : 1) la probabilité par acte qui quantifie le risque d’infection par contact sexuel, et 2) la probabilité de transmission par partenaire qui mesure le risque cumulatif d’infection dû à la répétition des actes sexuels avec un partenaire donné mais qui ne tient pas compte du multi­partenariat et des réseaux sexuels.

Pour donner un ordre de grandeur ayant valeur d’exemple qui concerne la transmission hétérosexuelle, en l’absence de rapports anaux réceptifs, d’ulcérations génitales, de sexe tarifé, et avec un cas index en phase asymptomatique de la maladie VIH, le risque de contamination VIH par acte sexuel est de 0,07 % dans le cadre de la transmission d’homme à femme. Mais lorsque le partenaire susceptible d’être contaminé, a une IST, ou s’il est non circoncis, ou en cas de rapport anaux le taux de transmissibilité du VIH dans les rapports hétérosexuels pourrait être de 0,1 (soit 1 contamination pour 10 contacts) pour ce qui est des rapports vaginaux et de 0,3 (soit 1 contamination pour 3 contacts) pour des rapports anaux ! La Prep est un outil de prévention combinée possible. Reste à le valider encore et encore (lire pages suivantes). Puis à en ­déterminer le coût-efficacité. Des avis du groupe ­d’experts sur la prise en charge du VIH (dirigé par le professeur Yeni) et du Conseil national du sida sont attendus dans les semaines qui viennent.