Tests rapides — Dépistage: une révolution tranquille?

Le 17 novembre 2010, le Journal Officiel publiait un texte réglementaire qui venait modifier considérablement de champ du dépistage du VIH en France. Attendue de longue date, la publication de cet arrêté s’inscrit dans les orientations du Plan national de lutte contre le sida. Cela mérite de s’y attarder pour comprendre comment et pourquoi ce texte a été publié, et pour mesurer les changements qu’il rend possibles.

Cet article fait partie du Transcriptases n°145, consacré au Plan national de lutte contre le sida français 2010-2014.

L’arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (Trod VIH 1 et 2) ouvre des voies prometteuses dans le champ de la santé publique et notamment sur la place du dépistage dans les stratégies de prévention. 

Trois ans plus tôt, fin 2007, lors d’un colloque organisé par Sidaction à Paris, nous avions assisté à une confrontation entre des acteurs associatifs, qui souhaitaient pouvoir s’emparer de la possibilité d’utiliser des tests rapides, et le représentant de la Direction générale de la santé qui posait que l’outil et l’acte de dépistage étaient réservés aux médecins. Face à ce blocage, Aides choisissait de se lancer dans une recherche biomédicale, avec le Pr. Yazdan Yazdanpanah et l’ANRS, pour démontrer la faisabilité et l’acceptabilité d’une offre de dépistage rapide non médicalisée auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) (lire Transcriptases n° 41).

Cette recherche, ANRS COMTEST, construite sur un modèle de recherche communautaire, a été conduite pendant deux ans, dans quatre villes françaises (Montpellier, Lille, Bordeaux, Paris). Elle a permis de proposer 716 dépistages à des HSH.

Débloquer la situation

Les premiers résultats1Le Gall JM et al., «Peer prevention and HIV testing : the ANRS-Com’test project, France. Training Aides’s non medical community actors (CA) to do rapid HIV testing and strengthen HIV prevention intervention with men who have sex with men (MSM)», 
MOPE0475 ; Champenois K et al., «Community-based HIV testing in non-medical setting for men who have sex with men (MSM), results of a pilot project : ANRS-Com’test», MOPE0459
 démontrent une acceptabilité élevée de cette offre de dépistage tant de la part des personnes dépistées que pour les volontaires amenés à réaliser ces tests. 90% des HSH se déclarent très satisfaits du service rendu et 76% le conseilleraient à un ami. Autre indicateur de satisfaction, 10% de l’échantillon est revenu se faire dépister dans COMTEST au moins une fois. Plus de 80% de ces hommes disent avoir apprécié la façon dont ils ont pu parler de leurs prises de risques sexuels et dont a été réalisé le counseling. Par ailleurs, un tiers des hommes rencontrés n’avait pas réalisé de test depuis deux ans, et 28% déclarent des rapports sexuels anaux non protégés avec des partenaires occasionnels de statut positif ou inconnu dans les six derniers mois.

Les personnes ayant reçu un résultat de test positif représentent 3% de l’échantillon et nous ne constatons aucun faux positif, tous les tests ayant été confirmés par une méthode conventionnelle. 80% des résultats positifs ont été suivis par une première consultation médicale. Les bilans réalisés permettent de voir que le dépistage puis le diagnostic ont été réalisés sur des personnes ayant un taux de CD4 (534/mm3 – IQR 475-592) plus élevé que celui relevé (376/mm3) dans la base de données hospitalière FHDH ANRS CO4. Parmi ces personnes, 57% n’avaient pas réalisé de test dans les deux dernières années.

Trod : une nouvelle catégorie de tests

Parallèlement, Le Kiosque démarrait l’expérimentation d’un autre type de dépistage, médicalisé. Les résultats de ces deux expérimentations ont permis de construire et d’asseoir les changements intervenus dans la loi française, en créant une nouvelle catégorie2Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale de tests, les tests rapides d’orientation diagnostic (Trod), qui ne rentrent pas dans l’exercice classique de la biologie médicale, puis en autorisant leur usage pour le VIH, en dehors des établissements de santé et par intervenants médicaux ou non.

Le texte de l’arrêté détaille le cadre et les conditions d’usage des Trod-VIH notamment en soumettant leur pratique dans les structures de prévention à une habilitation préalable par les Agences régionales de santé (ARS), et en fixant les critères de la démarche qualité à respecter. Les annexes de l’arrêté définissent aussi le parcours et les contenus de formation exigés pour habiliter les intervenants.

Comme nous le disions plus haut, ces changements ouvrent de nouveaux champs pour penser et agir dans la prévention et le dépistage du VIH. Ce nouvel outil permet, conformément aux recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) de 2009, d’élargir le champ des acteurs impliqués dans le dépistage en ajoutant aux acteurs déjà présents les acteurs associatifs et les soignants de première ligne.

Le dépistage comme démarche de prévention primaire

Il offre aussi la possibilité d’intégrer le dépistage à l’articulation de la prévention primaire et secondaire. Jusqu’à présent, et cela était conforme à une certaine logique, le dépistage était essentiellement conçu comme une démarche de prévention secondaire visant à repérer le plus tôt possible des personnes séropositives pour les amener vers le soin. En témoigne le fait que les programmes étaient quasi uniquement évalués sur la base du taux de personnes séropositives dépistées. Dans ce cadre, la démarche de dépistage reposait soit sur une démarche volontaire et la conscience d’une exposition au risque, soit sur la proposition d’un soignant à la vue d’une anamnèse et d’un tableau clinique évocateur.

La nouveauté ici réside dans le fait que, comme le recommandent la HAS et le Plan national de lutte contre le sida 2010-2014, le dépistage est promu comme une démarche de prévention primaire qui permet de savoir de manière répétée (et autant de fois que nécessaire) si l’on est toujours séronégatif. C’est d’autant plus important que l’épidémie d’infection à VIH, en l’absence de traitement curatif et de vaccin, est durablement installée. Et que certains groupes de population sont plus soumis que d’autres à une pression de l’infection du fait de la prévalence élevée dans leur groupe d’appartenance.

Autre changement appréciable pour les acteurs de la prévention de proximité : le fait de disposer d’un outil, fiable et d’un usage simple, qui s’intègre dans les actions de réduction des risques sexuels déjà en place. Jusqu’à présent, notamment à Aides, nous constations que les entretiens de prévention se terminaient souvent par le constat partagé que la personne rencontrée, au vu des prises de risques évoquées, n’était plus sûre de son statut sérologique. L’utilité d’un test de dépistage ne faisait pas de doute mais l’entretien ne pouvait que rarement être repris une fois que la personne avait fait ce test. Dans l’étude ANRS COMTEST nous avons pu mesurer la plus-value de pouvoir échanger dans l’entretien post-test sur les stratégies que la personne pouvait mettre en oeuvre pour essayer de garder ce statut séronégatif. C’est cette opportunité au quotidien qu’offre l’élargissement du dépistage par les Trod.

Mieux coordonner les possibilités d’action

L’enjeu est maintenant de penser et de développer toutes les possibilités d’actions de manière coordonnée, complémentaire avec l’offre existante et surtout en mobilisant les populations concernées. Le succès des programmes de prévention et de dépistage de proximité repose sur le préalable d’associer les communautés concernées.

La communauté gay, qu’elle en soit remerciée, a accepté de jouer le jeu de la recherche biomédicale pour se doter d’un nouvel outil pour sa santé. Elle nous a redit aussi que, sans une reconnaissance d’une participation volontaire, l’introduction d’action de dépistage dans les lieux de sociabilité de la communauté pourrait être vécue comme une intrusion, voire pourrait renforcer le sentiment d’être désignée comme la communauté des irresponsables par qui l’épidémie perdure.

Cette leçon vaut pour toutes les communautés les plus exposées, personnes migrantes notamment d’Afrique subsaharienne, travailleurs du sexe, usagers de drogues, populations des départements français d’Amérique. Faute de cette association des communautés et de cette participation, ce nouveau paradigme du dépistage échouera à s’implanter.

La question des moyens non résolue

D’un point de vue plus structurel, il nous reste à découvrir comment les Coordinations régionales de la lutte contre le VIH (Corevih) et les ARS vont s’emparer de cette nouvelle donne pour coordonner la meilleure couverture des besoins des différentes populations sur leur territoire en s’assurant que ce nouveau dispositif ne vienne pas seulement s’ajouter comme une couche supplémentaire du «mille-feuille» de l’existant.

Notre expérience des comités de pilotage locaux de l’étude ANRS COMTEST nous rend confiants dans la possibilité de réunir les acteurs concernés sur un territoire pour faire réfléchir ensemble les CDAG/Ciddist, les services d’infectiologie, les intervenants communautaires et les leaders associatifs.

En revanche, cette nouvelle activité conciliant prévention et dépistage en proximité des populations ne pourra pas se faire à moyens constants. Le milieu associatif attend avec vigilance les moyens qui leur permettront de répondre à ces nouvelles missions.

Pour finir, il est sans doute encore trop tôt pour savoir si nous pouvons parler d’évolution (ou de révolution) dans le domaine de la prévention et du dépistage du VIH en France, car nous ne sommes qu’au milieu du gué. Osons cependant dire qu’il s’agit d’une double victoire. D’abord, celle de la promotion de la santé et de la démarche communautaire, qui ont montré leur capacité à agir pour doter les populations de nouveaux outils pour leur santé. Ensuite, celle de la santé publique qui dans ce domaine spécifique a accepté et accompagné un changement qui fera date.

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